Η Οικογενής πολυποδίαση (FAP) και οι μορφές της (σύνδρομο Gardner, σύνδρομο Τurcot) ενοχοποιούνται για λιγότερο από 1% του συνόλου των νεο-διαγιγνωσκόμενων περιπτώσεων καρκίνου παχέος εντέρου και ορθού ΚΠΕ-Ο.
Γενετικά χαρακτηριστικά. Η FAP προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου της αδενωματώδους πολυποδιάσεως (ΑPC-gene) το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα 5q21-q22, οι οποίες τυπικά παρουσιάζονται στο 5΄ άκρο και στο 3΄ άκρο του γονίδιου. Η λειτουργία του γονιδίου APC και ο τρόπος με τον οποίο η μεταλλαγμένη μορφή του προάγει τη δημιουργία όγκων δεν είναι απολύτως αποσαφηνισμένα ακόμη. Πιστεύεται ότι η φυσιολογική πρωτεΐνη που παράγεται από την έκφραση του APCγονιδίου εμποδίζει τη συσσώρευση κυτταροπλασματικών και πυρηνικών πρωτεϊνών (β-κατενίνη), παρεμβαίνοντας στη φωσφορυλίωση. Επί απουσίας της φυσιολογικής APC πρωτεΐνης, η β-κατενίνη συνδέεται και ενεργοποιεί το μεταγραφικό παράγοντα Τcf-4 ο οποίος φαίνεται να παίζει ρόλο στην ογκογένεση. Στην πλειοψηφία των ασθενών, η μετάλλαξη έχει τη μορφή απώλειας αλληλίου πλησίον του κωδικόνιου 1300.
Κλινικές εκδηλώσεις. Στην τυπική μορφή της νόσου, πολυάριθμοι (> 100) αδενωματώδεις πολύποδες παχέος εντέρου και ορθού αρχίζουν να αναπτύσσονται στην ηλικία των 16 ετών, ενώ καρκίνος ΚΠΕ-Ο εμφανίζεταιι στο 90% των ασθενών που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία μέχρι την ηλικία των 45 ετών. Ένας άλλος τύπος μετάλλαξης του γονιδίου APC(AAPC) αν και χαρακτηρίζεται από παρόμοιο υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ΚΠΕ-Ο, χαρακτηρίζεται από λιγότερα αδενώματα και μεγαλύτερο μέσο όρο ηλικίας διάγνωσης του καρκίνου (54 έτη).
Εκτός από τον αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΚΠΕ-Ο, ασθενείς με FAP μπορεί να αναπτύξουν ακόμη: Καρκίνωμα δωδεκαδακτύλου πέριξ του φύματος Vater, θηλώδες ή θυλακιώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα, ηπατοβλάστωμα παιδικής ηλικίας, καρκίνο παγκρέατος, καρκίνο εξωηπατικών χοληφόρων, γαστρικό καρκίνο και όγκους ΚΝΣ (κυρίως μυελοβλαστώματα).
Το σύνδρομο Gardner περιλαμβάνει και την ανάπτυξη χαρακτηριστικών εξωεντερικών βλαβών όπως δεσμοειδείς όγκους, σμηγματογόνες ή δερμοειδείς κύστεις, λιπώματα, οστεώματα (ιδιαίτερα κάτω γνάθου), υπεράριθμους οδόντες και νεανικά ρινοφαρυγγικά ινοαγγειώματα.
Το σύνδρομο Turcot είναι σπάνια μορφή της FAP που σχετίζεται με την ανάπτυξη μυελοβλαστώματος.
Μέθοδοι προσυμπτωματικού ελέγχου. Κάθε ασθενής που ανέπτυξε ΚΠΕ-Ο σε έδαφος γνωστής ή άγνωστης μέχρι τη στιγμή εκείνη FAP, θα αντιμετωπισθεί με τους θεραπευτικούς χειρουσμούς που ενδείκνυνται για τη νόσο του, σύμφωνα με τις επιταγές της σύγχρονης ογκολογίας. Εφ’ όσον όμως εγείρεται κλινική υποψία FAP, το ενδιαφέρον θα πρέπει να επικεντρωθεί στους συγγενείς του, με σκοπό την έγκαιρη αποκάλυψη των συγγενών εκείνων οι οποίοι βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για μελλοντική ανάπτυξη ΚΠΕ-Ο. Για το σκοπό αυτό προτείνονται τα ακόλουθα:
Όλοι οι 1ου βαθμού συγγενείς του ασθενούς με FAP θα πρέπει να υποβάλλονται σε γενετικό έλεγχο (= ανίχνευση του APC gene) στην ηλικία των 10-12 ετών.
Ακολούθως, ο προσυμπτωματικός έλεγχος περιλαμβάνει ετήσια κολοσκόπηση αρχίζοντας από την ηλικία των 12 ετών προκειμένου να διαπιστωθεί εάν εκφρασθούν οι μεταλλάξεις των υπεύθυνων γονιδίων (=ανάπτυξη πολλαπλών αδενωματωδών πολυπόδων). Εαν δεν αναπτυχθούν πολύποδες μέχρι την ηλικία των 50 ετών, τότε συνιστάται περαιτέρω περιοδικός έλεγχος με τις μεθόδους που προτείνονται για τον έλεγχο οποιουδήποτε ασθενούς μέσου κινδύνου για ανάπτυξη ΚΠΕ-Ο.
Η ενδοσκοπική απόδειξη πολλαπλών πολυπόδων αποτελεί απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης σε χρόνο κατάλληλο για τον ασθενή και τους οικείους του (συνήθως μετά την αποφοίτηση από το Λύκειο).
Η ολική πρωκτοκολεκτομή με εκτομή του βλεννογόνου του ορθού και ειλεο-πρωκτική αναστόμωση με κατασκευή pouch, αποτελεί την επέμβαση εκλογής.
Η από του στόματος χρήση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων Sulindac ή Celecoxib δεν προτείνεται ως θεραπευτική, αλλά ενδείκνυται η χορήγησή τους μετά από την προφυλακτική χειρουργική αντιμετώπιση, με σκοπό την υποστροφή μικρών πολυπόδων που μπορεί να ανπτυχθούν σε άλλα τμήματα του πεπτικού συστήματος.
Μετεγχειρητικώς, ενδείκνυται ο περιοδικός ενδοσκοπικός έλεγχος και η λήψη βιοψιών από το pouch λόγω κινδύνου ανάπτυξης πολυπόδων.
Επειδή η πιθανότητα ανάπτυξης ηπατοβλαστώματος σε ασθενείς με FAP είναι αυξημένη μέχρι το 5ο έτος της ζωής, προτείνεται περιοδική κλινική εξέταση, απεικονιστικός έλεγχος ήπατος και επίπεδα α-φετοπρωτεΐνης, από τη νεογνική ηλικία μέχρι και το 5ο έτος της ζωής.
Για την έγκαιρη διάγνωση πολυπόδων του δωδεκαδακτύλου και της περιοχής πέριξ του φύματος του Vater, προτείνονται:
Ασθενείς με ιστορικό FAP πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο του ανώτερου πεπτικού με ενδοσκόπια κορυφαίου και πλάγιου φωτισμού. Ο κατάλληλος χρόνος για την ενδοσκόπηση παραμένει άγνωστος, αλλά μπορεί να πραγματοποιηθεί περίπου είτε κατά την ηλικία όπου ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε κολεκτομή είτε κατά τις αρχές της 3ης δεκαετίας της ζωής του.
Πολλαπλές βιοψίες πρέπει να λαμβάνονται από την περιοχή της λυκήθου ακόμη και εάν αυτή είναι ενδοσκοπικά φυσιολογική. Εαν ιστολογικά δεν αναδειχθεί η παρουσία αδενώματος, ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού πρέπει να διενεργείται μετά από 3 – 5 έτη.
Ασθενείς με περιλυκηθικά αδενώματα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού ανά 1 – 3 έτη. Βιοψίες των αδενωμάτων πρέπει να λαμβάνονται πάντοτε.
Σε περιπτώσεις ιστολογικής τεκμηρίωσης χαμηλού βαθμού δυσπλασίας, απαιτείται νέα ενδοσκόπηση και βιοψίες σε 6 και 12 μήνες από τη χρονική στιγμή ιστολογικής τεκμηρίωσης της δυσπλασίας. Εαν στις νέες ιστολογικές εκθέσεις δεν τεκμηριώνεται η δυσπλασία, ο ασθενής επιστρέφει στο προκαθορισμένο σχήμα μακροχρόνιας παρακολούθησης.
Η θεραπεία της υψηλού βαθμού δυσπλασίας των περιλυκηθικών αδενωμάτων (χειρουργική εκτομή VS συχνός ενδοσκοπικός έλεγχος και βιοψίες) παραμένει αμφιλεγόμενη και πρέπει να εξατομικεύται.
Ασθενείς με ιστολογική τεκμηρίωση περιλυκηθικού καρκίνου πρέπει να υποβάλλονται σε χειρουργική εκτομή.
Ο ρόλος της ERCP και της εντερόκλυσης σε περιπτώσεις FAP παραμένει ασαφής.
Επειδή ο κίνδυνος ανάπτυξης άλλων μορφών καρκίνου σχετιζόμενων με FAP (π.χ. θυρεοειδούς, εξωηπατικών χοληφόρων, παγκρέατος, εγκεφάλου) παραμένει χαμηλός, δεν προτείνεται προσυμπτωματικός έλεγχος για την έγκαιρη διάγνωσή τους
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
