Ο Κληρονομικός μη πολυποειδικός κολοορθικός καρκίνος HNPCC ενοχοποιείται για το 2-5% του συνόλου των περιπτώσεων ΚΠΕ-Ο.
Γενετικά χαρακτηριστικά. Μεταλλάξεις σε ένα από τα πέντε γονίδια επισκευής του DNA φαίνεται ότι είναι η υποκείμενη γενετική διαταραχή. Μετάλλαξη στο γονίδιο MSH2 (χρωμόσωμα 2) απαντάται στο 40%, μετάλλαξη στο γονίδιο MLH1 (χρωμόσωμα 3) στο 30% και μεταλλάξεις στα γονίδια PMS1 (χρωμόσωμα 2), PMS2 (χρωμόσωμα 7) και MSH6 στο 5% των περιπτώσεων της νόσου. Περίπου στο 30% των περιπτώσεων, παρ’ όλο που πληρούνται τα κλινικά κριτήρια για τη διάγνωση του HNPCC, υπάρχουν αδιάγνωστες μεταλλάξεις.
Μεταλλάξεις στα γονίδια επισκευής του DNA οδηγούν σε μικροδορυφορική αστάθεια (microsatellite instability), με συνέπεια μεταλλάξεις στα γονίδια που ελέγχουν την κυτταρική αύξηση (π.χ. το γονίδιο που κωδικοποιεί την έκφραση του παράγοντα TGF-β2), οδηγώντας στην ανάπτυξη πλήθους εντερικών και εξωεντερικών όγκων. Σημειώνεται, ότι καθεμία από τις μεταλλάξεις αυτές συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης κακοήθειας σε κάποιο όργανο και δεν είναι όλες υπεύθυνες για την ανάπτυξη ΚΠΕ-Ο.
Κλινικές εκδηλώσεις. Οι ασθενείς οι οποίοι εκφράζουν τη γονιδιακή αυτή ανωμαλία έχουν 70-80% πιθανότητα ανάπτυξης ΚΠΕ-Ο κατά τη διάρκεια του βίου τους.
Η μέση ηλικία διάγνωσης της νόσου είναι τα 48 έτη (σε αντίθεση με τη σποραδική μορφή η οποία διαγιγνώσκεται κατά την 7η δεκαετία), στο 70% των περιπτώσεων οι όγκοι αναπτύσσονται κεντρικότερα της σπληνικής καμπής (σε αντίθεση με τη σποραδική μορφή της νόσου), ενώ ανάπτυξη σύγχρονων (δύο ή περισσοτέροι όγκοι που διαχωρίζονται από φυσιολογικό έντερο) ή μετάχρονων (μη αναστομωτικοί νέοι όγκοι που αναπτύσσονται τουλάχιστον 6 μήνες μετά την αρχική χειρουργική αντιμετώπιση) ΚΠΕ-Ο διαπιστώνεται στο 10% των ασθενών. Οι ασθενείς με HNPCC συνήθως αναπτύσσουν όγκους χαμηλής διαφοροποίησης, αν και η πρόγνωση της νόσου είναι καλύτερη από τη σποραδική της μορφή (5ετής επιβίωση 65% VS 45%).
Το σύνδρομο Muir-Torre αναφέρεται σε ασθενείς με HNPCC που παράλληλα εμφανίζουν καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους σμηγματογόνων αδένων, καθώς επίσης και βασικοκυτταρικό ή πλακώδες καρκίνωμα. Ως σύνδρομο Turcot ορίζεται η ανάπτυξη πολύμορφου γλοιοβλαστώματος σε σχέση με τον HNPCC. Ο όρος χρησιμοποιείται επίσης και για να περιγράψει όγκους του ΚΝΣ (συνήθως μυελοβλαστώματα) που συνυπάρχουν με FAP.
Τόσο στους ασθενείς όσο και στους συγγενείς τους, αναπτύσσονται πλήθος εξω-κολονικών νεοπλασμάτων.
Διάγνωση. Σύμφωνα με τα κριτήρια του Άμστερνταμ, ο HNPCCτεκμηριώνεται εφ’ όσον πληρούνται και τα τρία από τα ακόλουθα κριτήρια:
1.Τρεις ή περισσότεροι συγγενείς με ιστολογικά τεκμηριωμένο καρκίνο σχετιζόμενο με HNPCC (π.χ. ΚΠΕ-Ο, καρκίνος ενδομητρίου, καρκίνος λεπτού εντέρου, καρκίνος νεφρικής πυέλου ή ουρητήρα), εκ των οποίων ο ένας ασθενής να είναι 1ου βαθμού συγγενής των άλλων δύο.
2.Εμφάνιση ΚΠΕ-Ο σε τουλάχιστον 2 γενεές.
3.Μία ή περισσότερες περιπτώσεις των προαναφερθέντων καρκίνων διεγνώσθηκαν πριν από την ηλικία των 50 ετών.
1.Ασθενείς με καρκίνο σε οικογένειες οι οποίες πληρούν τα κριτήρια Amsterdam.
2.Ασθενείς με δύο καρκίνους σχετιζόμενους με HNPCC συμπεριλαμβανομένων σύγχρονων ή μετάχρονων ΚΠΕ-Ο ή σχετιζόμενων εξω-κολονικών καρκίνων.
3.Ασθενείς με ΚΠΕ-Ο και έναν 1ου βαθμού συγγενή με ΚΠΕ-Ο ή/και εξω-κολονικούς καρκίνους σχετιζόμενους με HNPCC ή/και αδένωμα παχέος εντέρου και ορθού, όπου ένας από τους καρκίνους διεγνώσθει σε ηλικία < 45 ετών και το αδένωμα διεγνώσθει σε ηλικία < 40 ετών.
4.Ασθενείς με ΚΠΕ-Ο ή καρκίνο του ενδομητρίου διεγνωσμένο σε ηλικία < 45 ετών.
5.Ασθενείς με αδιαφοροποίητο ΚΠΕ-Ο εντοπιζόμενο στο δεξιό κόλον και διεγνωσμένο σε ηλικία < 45 ετών.
6.Ασθενείς με ιστολογικό τύπο ΚΠΕ-Ο «δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου» διεγνωσμένο σε ηλικία < 45 ετών.
7.Ασθενείς με αδένωμα παχέος εντέρου και ορθού διεγνωσμένο σε ηλικία < 40 ετών.
Τα κριτήρια του Άμστερνταμ έχουν κατακριθεί ότι είναι περιοριστικά για κλινικούς λόγους. Για το λόγο αυτό καθιερώθηκαν τα κριτήρια Bethesda για τη διάγνωση του HNPCC, τα οποία έχουν ως ακολούθως:
Μέθοδοι προσυμπτωματικού ελέγχου. Σε κάθε ασθενή στον οποίο διαγιγνώσκεται ΚΠΕ-Ο, θα πρέπει να αναζητάται μέσω ενός λεπτομερούς ιστορικού η οικογενής ή κληρονομική εμφάνιση καρκίνων σχετιζόμενων με HNPCC. Εφ’ όσον πληρούνται τουλάχιστον τα κριτήρια Άμστερνταμ, το ενδιαφέρον θα πρέπει να επικεντρωθεί στους συγγενείς του, με σκοπό την έγκαιρη αποκάλυψη των συγγενών εκείνων οι οποίοι βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για μελλοντική ανάπτυξη ΚΠΕ-Ο.
Για το σκοπό αυτό προτείνονται τα ακόλουθα:
Μέλη οικογενειών οι οποίες πληρούν τα κριτήρια Amsterdam θα πρέπει να υποβάλλονται σε γενετικό έλεγχο. Γενετική δοκιμασία εκλογής αποτελεί η αναζήτηση της microsatellite instability (MSI) η οποία είναι θετική στο 90% των περιπτώσεων HNPCC αλλά μόνο στο 15% της σποραδικής μορφής της νόσου. Σημειώνεται ότι άλλες γενετικές δοκιμασίες (π.χ. MSH2, MSH6, MLH1, PMS1, PMS2) είναι αρνητικές σε ποσοστά 30-50% και για το λόγο αυτό, εφ’ όσον πληρούνται τα κλινικά κριτήρια Amsterdam και Bethesda τα μέλη της οικογένειας θα πρέπει να υποβάλλονται σε προσυμπτωματικό έλεγχο, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα του γενετικού ελέγχου.
Όλοι οι συγγενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολοσκόπηση κάθε 1-2 έτη αρχίζοντας από την ηλικία των 25 ετών ή 5 έτη νωρίτερα από την ηλικία του νεώτερου προσβληθέντος μέλους της οικογένειας (οποιοδήποτε συνέβει πρώτο) και ετησίως μετά την ηλικία των 40 ετών.
Η ολική κολεκτομή με ειλεο-ορθική αναστόμωση αποτελεί την εγχείρηση εκλογής, ακολουθούμενη από μετεγχειρητικό ετήσιο ενδοσκοπικό έλεγχο του κολοβώματος του ορθού για την έγκαιρη διάγνωση μετάχρονης ανάπτυξης καρκίνου στο ορθικό κολόβωμα.
Ο καρκίνος των έσω γεννητικών οργάνων του θήλεος αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα κακοήθεια σχετιζόμενη με τον ΗΝPCC και για τον προσυμπτωματικό έλεγχο των ασθενών προτείνεται ο συνδιασμός αμφίχειρης γυναικολογικής εξέτασης, τεστ Παπανικολάου, βιοψίας ενδομητρίου και διακολπικού υπερηχογραφήματος ανά διετία αρχίζοντας από την ηλικία των 30 ετών. Η προφυλακτική αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή και υστερεκτομή δεν προτείνεται από καμμία οδηγία, αλλά μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή σε όσες έχουν ολοκληρώσει την οικογένειά τους μετά από πλήρη ενημέρωση και συγκατάθεσή τους.
Για την έγκαιρη διάγνωση καρκίνου του ουροποιητικού συστήματος προτείνεται ο περιοδικός έλεγχος με γενική ούρων και κυτταρολογική εξέταση ούρων ανά έτος και με κυστεοσκόπηση και υπερηχογράφημα ανά διετία αρχίζοντας από την ηλικία των30 ετών.
Για την έγκαιρη διάγνωση καρκίνου του στομάχου και των χοληφόρων προτείνεται περιοδικός έλεγχος με ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού, κυτταρολογική εξέταση από τον αυλό του στομάχου και του δωδεκαδκτύλου, έλεγχο ηπατικών ενζύμων και υπερηχογράφημα ήπατος-χοληφόρων-παγκρέατος ανά διετία, αρχίζοντας από την ηλικία των 30 ετών.
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
