Ο όρος μετεγχειρητική κήλη συμπεριλαμβάνει οποιοδήποτε έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος σε θέση προηγηθεισών χειρουργικών τομών ή θέσεις τοποθέτησης trocar και παροχετεύσεων, που προκαλούν χάσμα στην απονεύρωση.
Στη μεγάλη πλειοψηφία τους αναπτύσσονται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ενώ σπανιότερα, μπορεί να αναπτυχθούν στα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα και τις οσφυϊκές χώρες.
Η επίπτωση των μετεγχειρητικών κηλών είναι 2% στους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ανοιχτή, άσηπτη, εκλεκτική χειρουργική επέμβαση, αυξανόμενη έως 20% σε επιμολυσμένες επεμβάσεις. Εντός 6 μηνών από τη χειρουργική επέμβαση, 50% των κηλών αυτών καθίστανται εμφανείς, ενώ σχεδόν όλες καθίστανται εμφανείς εντός 2ετίας. Επιβαρυντικοί παράγοντες για την δημιουργία των κηλών αποτελούν η παχυσαρκία, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ή αναπνευστική ανεπάρκεια, οι προηγηθείσες επιμολύνσεις του τραύματος, τα αποφρακτικά συμπτώματα λόγω υπερτροφίας του προστάτη, η χρόνια δυσκοιλιότητα, η εγκυμοσύνη, ο ασκίτης και εν γένει οποιοδήποτε αίτιο αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για μια κοιλιοκήλη είναι παρόμοιοι με αυτούς της μετεγχειρητικής κήλης και περιλαμβάνουν την παχυσαρκία και άλλους παράγοντες που προκαλούν διάσταση του ορθού κοιλιακού μυός και εξασθένηση της περιτονίας της περιοχής. Η παχυσαρκία τείνει να λάβει διαστάσεις επιδημίας στις δυτικές κοινωνίες σήμερα, συνεπώς οι προκλήσεις και τα προβλήματα των μετεγχειρητικών κηλών και των κοιλιοκηλών θα αυξάνονται σε ανάλογο βαθμό.
Στη δημιουργία μετεγχειρητικών κηλών συμβάλλουν επίσης αίτια που σχετίζονται με πτωχή επούλωση του τραύματος, όπως κάπνισμα, αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, χρήση κορτικοστεροειδών, ακτινοβολία, συστηματική ανοσοκαταστολή, πολλαπλές παράλληλες τομές στην περιτονία ή προηγούμενα χειρουργεία που προκαλούν περιοχές ισχαιμίας ή αιματικής υποάρδρευσης του κοιλιακού τοιχώματος. Αντιστοίχως, γενετικοί παράγοντες όπως ελαττωματική σύνθεση κολλαγόνου ή δευτερεύουσες ανωμαλίες σε σύνδρομο Marfan ή Ehler-Danlo’s προκαλούν επίσης φτωχή επούλωση των τραυμάτων.
Κύριους λόγους για τη δημιουργία μετεγχειρητικής κήλης αποτελούν: (1) η σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος υπό τάση, (2) οι μετεγχειρητικές ορώδεις συλλογές που ευνοούν τις μετεγχειρητικές λοιμώξεις και (3) η φλεγμονή ή η νέκρωση της περιτονίας που οδηγεί σε απώλεια ιστού.
Το μέγεθος των μετεγχειρητικών κηλών ποικίλει από πολύ μικρό και μετά βίας αναγνωρίσιμο, έως εκτεταμένο που αφορά ολόκληρο το κοιλιακό τοίχωμα, με σχεδόν ολόκληρο το περιεχόμενο της περιτοναϊκής κοιλότητας να εκσπλαχνώνεται στον κηλικό σάκο. Οι προαναφερθέντες επιβαρυντικοί παράγοντες προκαλούν προοδευτική και συνεχή αύξηση του απονευρωτικού χάσματος με την πάροδο του χρόνου. Η αντιμετώπιση των μεγάλων κηλών αποτελεί σοβαρή πρόκληση, καθώς η ανάταξη του περιεχομένου τους στην κοιλιακή χώρα μπορεί να προκαλέσει σπλαχνοκοιλιακή ασυμμετρία με απότοκο καρδιαγγειακές επιπλοκές, κοιλιακό σύνδρομο διαμερίσματος, ή αναπνευστική δυσχέρεια από ανεπαρκή αερισμό.
Οι υποτροπές σε αποκαταστάσεις μετεγχειρητικών κηλών ανέρχονται στο διόλου ευκαταφρόνητο ποσοστό του 20-46%. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση αποτελεί το ακριβές αίτιο τόσο της υποτροπής, όσο και της εξαρχής δημιουργίας τους. Πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση, είναι σημαντικό να αναγνωρίζουμε την κατάσταση και την τοπογραφία του κοιλιακού τοιχώματος του ασθενούς, έτσι ώστε να σχεδιάσουμε ένα σαφές πλάνο ανακατασκευής του.
Προεγχειρητικά, η προσεκτική εξακρίβωση της τοποθεσίας και της έκτασης του απονευρωτικού χάσματος, η βιωσιμότητα και η σταθερότητα των γειτονικών μαλακών μορίων και η σταθερότητα του ασθενούς είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Είναι απαραίτητο να χαρτογραφήσουμε όλες τις προηγηθείσες και τις διασταυρούμενες τομές, τις θέσεις στομιών ή τις περιοχές που αφέθησαν να επουλωθούν κατά δεύτερο σκοπό.
Η CT με την από του στόματος χορήγηση σκιαγραφικού, σκιαγραφεί ολοκληρωτικά την κήλη σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων και μπορεί να αναγνωρίσει επαρκώς μη ανατασσόμενα σπλάχνα που προπίπτουν μέσω του απονευρωτικού χάσματος στον κηλικό σάκο. Επίσης εντοπίζει και μπορεί να διαχωρίσει παγιδευμένο επίπλουν από έντερο, ενώ δεν είναι ασύνηθες να εντοπίζεται παγιδευμένη ουροδόχος κύστη σε περιπτώσεις χαμηλών κοιλιακών χασμάτων. Η απεικόνιση επιτρέπει την αναγνώριση του κυρίως χάσματος καθώς και άλλων μικρότερων χασμάτων, τα οποία δεν είναι δυνατό να διαγνωστούν κλινικά. Τα υποεκτιμούμενα αυτά μικρότερα χάσματα σχετίζονται συχνά με τις υποτροπές που ακολουθούν την πρωταρχική αποκατάσταση, καθώς μεγαλώνουν αφότου αυτή λάβει χώρα.
Η αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών κηλών διατρέχει ένα ευρύ φάσμα από μια μικρή, ελάχιστη αποκατάσταση, έως ιδιαιτέρως περίπλοκα προβλήματα και προκλήσεις στην αντιμετώπισή τους. Μεγαλύτερα κηλικά χάσματα σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά υποτροπών, ενώ σε χάσματα 4 μόνο cm παρατηρείται τριπλασιασμός των υποτροπών. Για το λόγο αυτό η άμεση σύγκλειση δεν αντιπροσωπεύει τη συνήθη τακτική αντιμετώπισης.
Η άμεση σύγκλειση μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να είναι κατάλληλη για μικρά χάσματα με καλώς αρδευόμενους πέριξ ιστούς και περιτονία, αλλά πρέπει να αποφεύγεται σε επιμολυσμένα τραύματα, σε περιπτώσεις όπου έχει προηγηθεί ακτινοβολία, σε οποιαδήποτε περίπτωση με προϋπάρχουσα απώλεια ιστών ή σε κήλες μέσου μεγέθους.
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
