Στο άρθρο που ακολουθεί ο Χειρουργός Κος Όθωνας Μιχαήλ αναλύει τα αίτια, τη διάγνωση και τη θεραπεία της Ακράτειας κοπράνων
Ακράτεια είναι η ακούσια ή μη ελεγχόμενη απώλεια εντερικού περιεχομένου, συνεχής ή περιοδική. Αυτή μπορεί να διακριθεί σε ελαφρά (απώλεια αερίων), μέτρια (απώλεια αερίων και υγρών κοπράνων) και σοβαρή (απώλεια σχηματισμένων κοπράνων).
Η ακράτεια είναι μια πάρα πολύ σοβαρή αναπηρία, γιατί δημιουργεί στους ασθενείς ανασφάλεια και τους ωθεί συχνά σε αυτοπεριορισμό και κοινωνική απομόνωση. Η συχνότητά της δεν είναι ακριβώς γνωστή, μπορεί να αγγίζει και το 10%, είναι όμως πιο συχνή στις γυναίκες.
Διάφορες αιτίες μπορεί να προκαλέσουν διαταραχή της ορθοπρωκτικής λειτουργίας και να οδηγήσουν σε ακράτεια, που συνεπάγεται διαταραχή του μηχανισμού της εγκράτειας. Ως εγκράτεια μπορεί να οριστεί η ικανότητα ελέγχου της εκούσιας κένωσης, αναγνώριση της φύσης του εντερικού περιεχομένου και η διατήρηση του ορθοπρωκτικού ελέγχου στον ύπνο.
Η ορθοπρωκτική λειτουργία (εγκράτεια, κένωση) είναι ένας πολύπλοκος πολυπαραγοντικός μηχανισμός, που έχει σχέση με το πυελικό έδαφος, το ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα. Το πυελικό έδαφος, αποτελούμενο από μυς και περιτονίες, αποφράσσει την έξοδο της ελάσσονος πυέλου αφήνοντας ένα κενό για την έξοδο των πυελικών οργάνων (ορθό, κόλπος, ουρήθρα). Από τους μυς, που σχηματίζουν το πυελικό έδαφος, μεγάλη σημασία για την ορθοπρωκτική λειτουργία έχει ο ανελκτήρας του πρωκτού (ηβοορθικός, ηβοκοκκυγικός, λαγονοκοκκυγικός και κοκκυγικός), που νευρούται από κλάδους των ιερών νεύρων Ι2-Ι4. Το ορθό (12-15cm) στο μέσο τμήμα του διευρύνεται σχηματίζοντας τη λήκυθο. Η νεύρωσή του γίνεται από το ΑΝΣ. Ο πρωκτικός σωλήνας (3-5cm) περιβάλλεται από σφιγκτήρες μυς (τον έσω και τον έξω) και καλύπτεται από πλακώδες και κυλινδρικό επιθήλιο πλούσιο σε νευρικές απολήξεις. Ο έσω σφιγκτήρας είναι λείος μυς και νευρούται από το ΑΝΣ. Ο έξω σφιγκτήρας είναι γραμμωτός μυς, περιβάλλει τον έσω σφιγκτήρα και νευρούται από το αιδοιϊκό νεύρο.
Οι μύες του πυελικού εδάφους βρίσκονται σε μια κατάσταση μοναδικής τονικής δραστηριότητας, που μεταβάλλεται σε διαφορετικά ερεθίσματα και καταστάσεις (διάταση του ορθού, αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης) για να βοηθήσει την κένωση ή να προφυλάξει από διαφυγή εντερικού περιεχομένου5.
Οι πιο σημαντικοί παράγοντες, που θεωρούνται υπεύθυνοι για την ορθοπρωκτική εγκράτεια και την κένωση, περιλαμβάνουν τη ζώνη υψηλών πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα (σφιγκτηριακός μηχανισμός του πρωκτού), την ορθοπρωκτική γωνία, την ορθοπρωκτική αισθητικότητα και αντανακλαστικούς μηχανισμούς, τη διατασιμότητα και χωρητικότητα του ορθού καθώς και τη σύσταση και τον όγκο των κοπράνων.
Η ζώνη υψηλών πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα αποτελεί φραγμό στις πιέσεις του ορθού και η ορθοπρωκτική εγκράτεια διατηρείται όσο η πίεση στον πρωκτικό σωλήνα είναι μεγαλύτερη από την πίεση στο ορθό. Ο έσω σφιγκτήρας είναι υπεύθυνος για το 55-70% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα. Ο έξω σφιγκτήρας είναι υπεύθυνος για το 15-30% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα και συσπάται αντανακλαστικά ή εκούσια σε καταστάσεις που απειλείται η εγκράτεια. Επίσης, τα αιμορροϊδικά πλέγματα είναι υπεύθυνα για το 15% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα. Αυτό γίνεται αντιληπτό στην ακράτεια ασθενών μετά από αιμορροϊδεκτομή. Ο ηβοορθικός μυς, αν και δεν σχετίζεται με τις πιέσεις στον πρωκτικό σωλήνα, έλκει την ορθοπρωκτική σύνδεση προς την ηβική σύμφυση, δημιουργώντας την ορθοπρωκτική γωνία. Οι σφιγκτήρες του πρωκτού μαζί με τα αιμορροϊδικά πλέγματα είναι υπεύθυνοι για τη σύγκλειση του πρωκτικού σωλήνα και την εγκράτεια των αερίων και των υγρών κοπράνων, ενώ ο ηβοορθικός μυς και η ορθοπρωκτική γωνία σχετίζονται με την εγκράτεια των σχηματισμένων κοπράνων.
Η αίσθηση πληρότητας του ορθού είναι απαραίτητη για τη σωστή λειτουργία του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού, που θεωρείται μεγάλης σημασίας στο μηχανισμό της εγκράτειας7. Οι υπεύθυνοι υποδοχείς για την αίσθηση του ορθού εντοπίζονται μάλλον στο πυελικό έδαφος παρά στο ορθό. Η διάταση του ορθού συνοδεύεται από χάλαση του έσω σφιγκτήρα και, συγχρόνως, από σύσπαση του έξω σφιγκτήρα (ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό) επιτρέποντας τη δειγματοληψία του περιεχομένου του ορθού και τη διάκριση της φύσης του από το αισθητικό επιθήλιο του πρωκτικού σωλήνα.
Ο τραυματισμός των σφιγκτήρων του πρωκτού αποτελεί σημαντική αιτία ακράτειας και μπορεί να οφείλεται σε εγχειρήσεις της ορθοπρωκτικής περιοχής, μαιευτικές κακώσεις, ατυχήματα. Η διατομή του έσω ή και του έξω σφιγκτήρα θα προκαλέσει πιθανόν ελαφρά ακράτεια. Όμως, η διατομή του ηβοορθικού μυός αναπόφευκτα θα καταλήξει σε σοβαρή ακράτεια.
Η ορθοπρωκτική ακράτεια σε ένα ποσοστό περίπου 80% οφείλεται σε βλάβη της νεύρωσης των μυών του πυελικού εδάφους (Ιδιοπαθής ακράτεια) που σχετίζεται με δύσκολο ή παρατεταμένο τοκετό, δυσκοιλιότητα (χρόνια προσπάθεια στην κένωση), πτώση του περινέου, πρόπτωση του ορθού και προχωρημένη ηλικία.
Οι ασθενείς με δυσλειτουργία του έξω σφιγκτήρα ή και του ηβοορθικού μυός αντιλαμβάνονται τον κίνδυνο της διαφυγής και τη διαφυγή του εντερικού περιεχομένου, αλλα είναι ανίκανοι να ελέγξουν την απώλεια. Ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της ορθοπρωκτικής ακράτειας στη βλάβη των σφιγκτήρων είναι η κατάργηση της ζώνης υψηλών πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα και η απώλεια της ορθοπρωκτικής γωνίας, παράγοντες υπεύθυνοι για την εγκράτεια9.
Ασθενείς με ορθοπρωκτική ακράτεια συχνά αναφέρουν ότι δεν έχουν αίσθηση της επικείμενης ή της πραγματικής διαφυγής εντερικού περιεχομένου. Ως εκ τούτου, φαίνεται ότι η ορθοπρωκτική ακράτεια είναι μια σύνθετη διαταραχή που πέρα από τη νευρομυϊκή βλάβη των μυών του πυελικού εδάφους υπάρχουν διαταραχές της ορθοπρωκτικής αισθητικότητας και της λειτουργίας του έσω σφιγκτήρα.
Στη διαταραχή της αισθητικότητας του ορθού παρατηρείται ενσφήνωση κοπράνων και ακράτεια εξ υπερπληρώσεως.
Στη δυσλειτουργία του έσω σφιγκτήρα (παροδικές χαλάσεις), ο νευρογενώς διαταραγμένος έξω σφιγκτήρας υποβάλλεται σε μεγάλη δοκιμασία και μπορεί να συμβεί ακούσια διαφυγή εντερικού περιεχομένου, την ημέρα ή τη νύκτα.
Η ορθοπρωκτική ακράτεια μπορεί να εκτιμηθεί με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και ειδικές εξετάσεις. Οι ειδικές εξετάσεις (ορθοπρωκτική μανομετρία, ενδοπρωκτική υπερηχογραφία, αγωγιμότητα των αιδοιϊκών νεύρων, ηλεκτρομυογραφία, αφοδευσιογραφία), που χρησιμοποιούνται εκλεκτικά συμπληρώσουν την κλινική εξέταση με την αντικειμενική εκτίμηση των ασθενών και βοηθούν στην ακριβή διάγνωση της αιτίας και την αιτιολογική αντιμετώπιση της ορθοπρωκτικής ακράτειας.
Η θεραπεία της ακράτειας μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει: δίαιτα (πλούσια σε φυτικές ίνες), φάρμακα (αντιδιαρροϊκά), φροντίδα του εντέρου (αφαίρεση ενσφηνωμένων κοπράνων, υποκλυσμούς), φυσιοθεραπεία, βιοανάδραση (τεχνικές άσκησης, που βοηθούν στη βελτίωση της αισθητικότητας του ορθού, της λειτουργίας των σφιγκτήρων και το συντονισμό μεταξύ αυτών) και επιπωματισμό του πρωκτικού σωλήνα (ειδικό υπόθετο, καθετήρας με μπαλόνι). Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας ή σε περιπτώσεις που αντιμετωπίζονται καλύτερα χειρουργικά (κακώσεις των σφιγκτήρων, πρόπτωση του ορθού, νεοπλάσματα). Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει διόρθωση του σφιγκτήρα, διόρθωση του πυελικού εδάφους (πρόσθια, οπίσθια, ολική), δημιουργία νεοσφιγκτήρα (μετάθεση μυός, τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα), περίδεση του πρωκτού και στομία, όταν όλες οι θεραπευτικές προσπάθειες έχουν αποτύχει. Όλες οι επεμβάσεις έχουν μεγάλο βαθμό δυσκολίας, επιπλοκές και σε καμιά η έκβαση δεν είναι προβλέψιμη, όμως οι πιθανότητες επιτυχίας αυξάνουν σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς.
Ο ερεθισμός των ιερών νεύρων είναι μια εναλλακτική θεραπεία στην αντιμετώπιση της ορθοπρωκτικής ακράτειας, που εφαρμόζεται εκλεκτικά τα τελευταία χρόνια με καλά αποτελέσματα.
Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια, ασθενείς με παθητική ακράτεια από δυσλειτουργία του έσω σφιγκτήρα αντιμετωπίζονται με τη χρήση βιολογικών υλικών (σιλικόνη), τα οποία ενίονται στην περιοχή των σφιγκτήρων μυών με καλά αποτελέσματα.
Διαβάστε ακόμα:
Ορθοπρωκτική ακράτεια: Ακράτεια αερίων και κοπράνων
Περιεδρικά συρίγγια: Κίνδυνος ακράτειας τέλος- I-Ygeia.gr
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
