Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο του σώματος, έχει πολύπλοκη δομή και επιτελεί πληθώρα εξειδικευμένων λειτουργιών. Ποικίλες βλάβες ή εξεργασίες μπορεί να αναπτυχθούν στο δέρμα, ορισμένες εξ αυτών είναι συγγενείς (όπως τα επιδερμικά αμαρτώματα), άλλες είναι επίκτητες (όπως οι σμηγματορροϊκές υπερκερατώσεις).
Στο μεγαλύτερο ποσοστό τους οι βλάβες αυτές είναι καλοήθεις, ενίοτε προκύπτει όμως πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από κακοήθεις ή προκαρκινικές εξεργασίες. Σε αυτές τις περιπτώσεις η σωστή διάγνωση τίθεται μόνο με την ιστολογική εξέταση της βλάβης και αυτός είναι ο κύριος λόγος που το μεγαλύτερο ποσοστό των βλαβών αυτών αντιμετωπίζεται κυρίως με τη χειρουργική εξαίρεση.
Σύμφωνα με την προέλευση ή τα χαρακτηριστικά τους οι βλάβες αυτές ταξινομούνται σε 7 μεγάλες ομάδες που περιλαμβάνουν:
1. Όγκους των εξαρτημάτων του δέρματος
2. Κύστεις
3. Όγκους των μαλακών μορίων
4. Υπερκερατωσικές βλάβες
5. Μελαχρωστικές βλάβες
6. Αγγειακές βλάβες
7. Ιογενείς βλάβες
1.Η ταξινόμησή τους γίνεται κυρίως βάσει της ιστολογικής εξέτασης. Διακρίνουμε τα α) αμαρτώματα ή οργανοειδείς σπίλους, που είναι σαφώς διαφοροποιημένα, περιγεγραμμένα νεοπλάσματα και χαρακτηρίζονται από υπερπλασία των φυσιολογικών δομικών στοιχείων, και β) τους λιγότερο διαφοροποιημένους καλοήθεις όγκους, που διατηρούν ακόμη τις σχέσεις μεταξύ επιθηλιακού και συνδετικού ιστού. Οι όγκοι αυτοί εμφανίζονται μονήρεις σε ηλικιωμένα άτομα ή και πολλαπλοί σε παιδιά, όπως και σε άτομα νεαρής -μέσης ηλικίας. Η χειρουργική εκτομή της βλάβης αποτελεί τη βασική θεραπεία και η ιστολογική εξέταση θέτει τη σαφή διαφορική διάγνωση.
2. Οι κύστεις συνιστούν ένα σύνολο ανατομοκλινικών οντοτήτων. Προέρχονται κυρίως από τον θύλακο της τρίχας – θυλακικό έλυτρο ή τον απεκκριτικό πόρο των σμηγματογόνων αδένων και εμφανίζονται με μονήρη ή πολλαπλή μορφή. Τα τοιχώματά τους αποτελούνται από μαλπιγγιακό – ακανθοκυτταρικό επιθήλιο και το περιεχόμενό τους είναι σμηγματογόνο ή υδαρές, λευκωπό-κιτρινωπό με χαρακτηριστική οσμή. Ξεχωριστή οντότητα αποτελούν οι δερμοειδείς κύστεις, συγγενούς αιτιολογίας, με πολυδύναμη δομική σύσταση (επιδερμοειδείς κύστεις με τριχικά-σμηγματικά στοιχεία και ενίοτε με συστατικά χόνδρινου ή οστίτη ιστού). Αναπτύσσονται επί των ‘εμβρϋικών σχισμών’, που είναι η πλάγια έξω περιοχή των οφρύων, το μέσο τμήμα του προσώπου (ριζορρίνιο-υπογλώσσια χώρα-τράχηλος-στέρνο-πρωκτογεννητική χώρα). Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να αποκλείεται η ενδοκρανιακή επικοινωνία με απεικονιστικές εξετάσεις (ακτινογραφία, Αξονική Τομογραφία). Η συχνότερη εντόπιση στα παιδιά είναι το δέρμα των οφρύων και στους ενήλικες η πρωκτογεννητική περιοχή. Η θεραπεία είναι κατ’εξοχήν χειρουργική.
3. Στους όγκους των μαλακών μορίων συμπεριλαμβάνονται οι κάτωθεν αναφερόμενες ομάδες:
Α) Οι μεσεγχυματικοί όγκοι, όπως είναι τα μισχωτά θηλώματα (ακροχορδώνες), τα νευρινώματα και τα σβαννώματα, προέρχονται από διαταραχές της ανάπτυξης των διαφόρων δομικών στοιχείων του μεσεγχύματος, έχουν χρώμα ίδιον του δέρματος και εμφανίζονται συνήθως με πολλαπλή μορφή.
Β) Οι όγκοι εξ εναποθέσεως περιλαμβάνουν τα ξανθώματα και τα ξανθελάσματα.
Εμφανίζονται με τη μορφή κιτρίνων-καστανέρυθρων διηθημένων πλακών που αυξάνονται με την ηλικία, σαν αποτέλεσμα πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς υπερλιπιδαιμίας. Τα ξανθελάσματα αποτελούν το συνηθέστερο τύπο ξανθωμάτων, σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών οι τιμές χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων είναι φυσιολογικές και παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό υποτροπής μετά τη χειρουργική αφαίρεση.
Γ) Τα λιπώματα και τα λειομυώματα είναι καλοήθεις εξεργασίες του λιπώδους και του μυϊκού ιστού αντίστοιχα. Εμφανίζονται ως μεμονωμένα ή πολλαπλά υποδόρια οζίδια (τα λειομυώματα είναι επώδυνα) και καλύπτονται από φυσιολογικό δέρμα.
Δ) Οι κύστεις Baker είναι προσεκβολές του αρθρικού υμένα και εντοπίζονται στην οπισθο-εσωτερική επιφάνεια της ιγνυακής χώρας, ενώ τα γάγγλια εντοπίζονται παρα-αρθρικά, κυρίως στα τενόντια έλυτρα, μετά από τραυματισμό της περιοχής.
4. Οι υπερκερατωσικές βλάβες περιλαμβάνουν:
α) τις σμηγματορροϊκές υπερκερατώσεις, που είναι μορφώματα με μεγάλη συχνότητα εμφάνισης, κιτρινωπής-καφεοειδούς απόχρωσης και πολλαπλής εντόπισης, στο πρόσωπο, στις ραχιαίες επιφάνεις των άνω άκρων και στον κορμό, κυρίως σε σημεία τριβής. Προοδευτικά αναπτύσσονται, γίνονται πιο σκουρόχρωμες και καλύπτονται από λέπι, που αποκολλάται ευχερώς. Η χειρουργική εξαίρεση πραγματοποιείται στις περιπτώσεις εκείνες που προκύπτει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα και όπου είναι αναγκαία η ιστολογική εξέταση (ΜΜ ή SCC), ενώ η κρυοθεραπεία ή η δερματοαπολέπιση αποτελούν τη θεραπεία επιλογής. Προσοχή εφιστάται στο σύνδρομο Leser-Trélat που χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια και ταχεία εμφάνιση πολλαπλών κνησμωδών υπερκερατώσεων και συσχετίζεται χρονικά με τη διάγνωση κακοήθους νεοπλάσματος εσωτερικού οργάνου.
β) τους τύλους, μία κληρονομική πάχυνση της παλαμιαίας και πελματιαίας επιφάνειας στους ενήλικες. Η χειρουργική εξαίρεση ενδείκνυται σε περιστατικά όπου η σύλληψη ή το περπάτημα καθίστανται επώδυνα.
γ) το κερατοακάνθωμα, που πιθανώς προέρχεται από το τριχοσμηγματογόνο θύλακο και αποτελείται από κερατινοποιούμενα κερατινοκύτταρα. Εμφανίζεται επιλεκτικά στη κεντρική μοίρα του προσώπου και στην περιφερική μοίρα των άνω άκρων ως μονήρες επιδερμιδικό έπαρμα με απόχρωση ιδία του δέρματος και παρουσιάζει χαρακτηριστικό κεντρικό εντύπωμα με κεράτινο έμβολο. Εξελίσσεται ταχύτατα και υποχωρεί κατά μέσο όρο σε 6 μήνες, διερχόμενο από τα στάδια της αναπαραγωγής-ωρίμανσης-υποστροφής και επούλωσης. Η διαφορική διάγνωση από SCC είναι πρακτικά δύσκολη και απαιτείται συνεκτίμηση κλινικών στοιχείων με επαρκή ολική χειρουργική αφαίρεση της βλάβης.
δ) Το δερματικό κέρας είναι μία κωνική υπερκερατωσική προεξοχή στην επιφάνεια του δέρματος και εμφανίζεται κυρίως σε εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές του σώματος. Σε μέγεθος που υπερβαίνει το 1εκ. έχει αυξημένο κίνδυνο συνύπαρξης με υποκείμενη κακοήθεια (SCC στο 20%, BCC, M. Bowen, σάρκωμα Kaposi, ερυθηματώδη λύκο, κ.ά.).
5. Μελαχρωστικές βλάβες. Η κλινικά και ιστολογικά ποικιλόμορφη αυτή οντότητα συμπεριλαμβάνει τους συγγενείς και τους επίκτητους μελαχρωστικούς σπίλους. Οι σπίλοι αυτοί προέρχονται από τροποποιημένους μελανοβλάστες, που μεταναστεύουν από τη νευρική ακρολοφία στο χόριο, για να εγκατασταθούν τελικά στη βασική στιβάδα της επιδερμίδας, ανάμεσα στα βασικά κύτταρα. Ανάλογα με τη μικροσκοπική τους θέση διαχωρίζονται σε ενδοεπιδερμιδικούς (intradermal), συνδεσμικούς-ενδοδερμικούς (junctional) και μικτούς (compound) σπίλους. Οι επίκτητοι ΜΣ εμφανίζουν ωοειδές ή στρογγυλό σχήμα, με ομαλά και σαφώς περιγεγραμμένα όρια. Οι κλινικά επίπεδοι επίκτητοι ΜΣ είναι εντονότερα μελαχρωματικοί και αντιστοιχούν ιστολογικά σε ενδοεπιδερμιδικούς σπίλους, ενώ οι σπίλοι που προβάλλουν είναι ανοικτότεροι στο χρώμα και αντιστοιχούν ιστολογικά σε μικτούς ή ενδοδερμικούς σπίλους. Η κάθε αλλαγή της βιολογικής τους συμπεριφοράς (μέγεθος-χρώμα-κνησμός-αιμορραγία-εξέλκωση), η εμφάνιση στους βλεννογόνους ή στα άκρα, όπως και ο μεγάλος αριθμός εμφάνισης αποτελούν σημαντικά στοιχεία προσεκτικής κλινικής εκτίμησης, διότι αυξάνεται ο κίνδυνος για την ανάπτυξη μελανώματος.
Οι συγγενείς σπιλομελανινοκυτταρικοί σπίλοι αποτελούνται από σπιλομελανινοκύτταρα που βρίσκονται κυρίως στα κατώτερα 2/3 του δικτυωτού χορίου ή και βαθύτερα, επεκτεινόμενα στα ινώδη διαφραγμάτια και στο λιπώδη ιστό. Λόγω πιθανότητας ανάπτυξης ΜΜ συνιστάται η πλήρης χειρουργική εξαίρεση της βλάβης μετά την ηλικία των 12 ετών, διότι η πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής σε νεαρότερη ηλικία είναι ελάχιστη.
Ο κυτταρικός κυανούς σπίλος, οι μογγολικές κηλίδες και οι σπίλοι του Ota-Ito είναι πιθανώς έκτοπες συσσωρεύσεις παραγόντων μελανίνης – μελανινοκυττάρων στο χόριο, που παραμένουν στη θέση τους κατά τη μετανάστευση από τη νωτιαία χορδή στο δέρμα.
6. Οι αγγειακές βλάβες είναι συγγενείς ή επίκτητες. Η οντότητα αυτή αποτελεί αντικείμενο χρόνιων διαφωνιών ως προς την ονομασία και την κατάταξή τους, λόγω της άγνωστης, ακόμη, παθογένειας, της απρόβλεπτης βιολογικής συμπεριφοράς και της δυσχερούς αντιμετώπισης. Οι Mulliken και Glowacki κατέταξαν το 1982 τις αγγειακές βλάβες σε 2 μεγάλες κατηγορίες, με βάση την κινητική των κυττάρων του ενδοθηλίου και την κλινική συμπεριφορά των βλαβών. Αυτές είναι τα αιμαγγειώματα και οι αγγειακές δυσπλασίες.
Τα αιμαγγειώματα χαρακτηρίζονται από ενδοθηλιακή μιτωτική δραστηριότητα και υπερπλασία. Η κλινική τους εξέλιξη παρουσιάζει φάση αύξησης και φάση υποστροφής. Στην ομάδα αυτή αναφέρονται το τριχοειδικό αιμαγγείωμα (capillary-strawberry haemangioma), το σηραγγώδες αιμαγγείωμα (cavernous haemangioma) και το μικτό αιμαγγείωμα, που αποτελεί το συνδυασμό των δύο προαναφερθέντων.
Η θεραπεία είναι καταρχήν συντηρητική. Εφόσον όμως υπάρχει σοβαρό λειτουργικό πρόβλημα (απόφραξη αναπνευστικής-πεπτικής-ουρογεννητικής οδού, παρεμπόδιση της όρασης, θρομβοπενία στο σύνδρομο Kassabach-Merritt από υπερκατανάλωση ενδογενών παραγόντων της πήξεως, ή αιμορραγία-εξέλκωση-διαπύηση), επιβάλλεται η άμεση αντιμετώπιση των επιμέρους αυτών προβλημάτων, που συνήθως είναι χειρουργική. Άλλες μορφές θεραπείας είναι η εφαρμογή πίεσης, η ακτινοθεραπεία, ο μικροεμβολισμός με διάφορα αυτόλογα ή βιοσυνθετικά υλικά, η ενδοαγγειακή χορήγηση κορτικοστεροειδών, η κρυοθεραπεία, η εφαρμογή ακτίνων Laser και τελευταία η ανοσοθεραπεία με Ιντερφερόνη.
Οι αγγειακές δυσπλασίες χαρακτηρίζονται από ενδοθήλιο χωρίς μιτωτική δραστηριότητα και δεν υποστρέφουν. Κατατάσσονται σε δύο ομάδες σύμφωνα με τη μορφολογία και τη ροή του αίματος σε: υψηλής ροής, που είναι κυρίως αρτηριοφλεβώδεις βλάβες και χαμηλής ροής, που περιλαμβάνουν τις λοιπές ομάδες. Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται ο αιμαγγειωματώδης σπίλος (port wine stain-naevus flammeus), ο αραχνοειδής σπίλος (naevus araneus-spider naevus), τα αγγειοκερατώματα, οι φλεβώδεις και αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.
Ξεχωριστή ομάδα αποτελούν οι δυσπλασίες των λεμφαγγείων καθώς και οι μικτές βλάβες με δυσεπίλυτα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα. Η θεραπεία για τις μικρές βλάβες είναι σχετικά εύκολη, ενώ στις μεγάλες γίνεται προσπάθεια απολίνωσης μεγάλων τροφοδοτούντων αγγείων, μικροεμβολισμοί ή ενέσεις με σκληρυντικές ουσίες.
Τέλος θα πρέπει να αναφερθούν και οι επίκτητες αγγειωματώδεις βλάβες, που έχουν ως αίτιο τον τραυματισμό (τραυματικά αιμαγγειώματα), καθώς και εκείνες, για τις οποίες ενοχοποιούνται ορμονικοί παράγοντες (αιμαγγειώματα εγκυμοσύνης). Η διάγνωση και η θεραπεία θα πρέπει να γίνονται βάσει του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης, του απεικονιστικού ελέγχου και της λήψεως βιοψίας σε περίπτωση υποψίας κακοήθους εξαλλαγής της βλάβης (αγγειοσάρκωμα).
7. Επίσης διάφοροι ιοί (human papilloma viruses-HPV) είναι δυνατόν να προκαλέσουν καλοήθεις εξεργασίες του δέρματος και του βλεννογόνου και αποτελούν μία άλλη ξεχωριστή οντότητα. Οι βλάβες αυτές είναι οι μυρμηκίες, η μολυσματική τέρμινθος, τα οξυτενή κονδυλώματα, κ.ά. Οι μυρμηκίες εμφανίζονται κυρίως στη ραχιαία επιφάνεια των άκρων χειρών, στο περιονύχιο-υπονύχιο, όπως και στα πέλματα σε ενήλικες, που είναι ιδιαίτερα επώδυνη εντόπιση. Το χαρακτηριστικό τους είναι ότι όταν αφαιρεθεί η κερατίνη επιφάνεια, διαφαίνονται μαύρα στίγματα, που οφείλονται σε θρομβωμένα αγγεία. Οι βλάβες αυτές έχουν πολύ καλή ανταπόκριση στη θεραπεία με CO2 Laser και Laser χρωστικής, λόγω αγγειοβρίθειας-διεύρυνσης των τριχοειδών αγγείων, ειδικά στην περιονυχική-υπονυχική περιοχή. Προσοχή εφιστάται στη μεγάλη διασπορά του ιού κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
