Είναι γενικά αποδεκτό ότι για τα λεπτά μελανώματα (Breslow <1 mm) μια περιορισμένη ευρεία εκτομή είναι αρκετή και δεν χρειάζεται κανένας χειρισμός των επιχωρίων λεμφαδένων, εκτός από την τακτική κλινική παρακολούθηση.
Είναι επίσης γενικά παραδεκτό ότι σε κλινικά διηθημένους λεμφαδένες η θεραπευτική λεμφαδενεκτομή είναι η μοναδική θεραπευτική δυνατότητα γι’ αυτό το προχωρημένο στάδιο, και πιθανότατα βελτιώνει την επιβίωση. Ακόμη και όταν ο ασθενής βρίσκεται σε τελικό στάδιο της νόσου, μπορεί να υπάρχει ένδειξη για παρηγορητική λεμφαδενεκτομή, ώστε ο ασθενής να ανακουφιστεί από τα συμπτώματα που προκαλούν οι διογκωμένοι λεμφαδένες.
Αυτό που έχει αλλάξει ριζικά την τελευταία δεκαετία στο χειρισμό των επιχωρίων λεμφαδένων είναι η εγκατάλειψη των προφυλακτικών ή εκλεκτικών λεμφαδενεκτομών, που συνηθίζονταν ευρέως στο παρελθόν. Η αλλαγή αυτή ήταν αποτέλεσμα της εισαγωγής της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού στο χειρισμό των επιχωρίων λεμφαδένων και τη σταδιοποίηση των μελανωμάτων.
Η μέθοδος του λεμφαδένα φρουρού εισήχθη στη θεραπεία των μελανωμάτων από τον Morton το 1992. Βασίζεται στην αντίληψη ότι κάθε περιοχή του σώματος απάγει τη λέμφο σε συγκεκριμένο λεμφαδένα, που ονομάζεται λεμφαδένας φρουρός. Είναι λογικό ότι οι λεμφογενείς μεταστάσεις θα διηθήσουν κατ’ αρχάς αυτό το λεμφαδένα, πριν εξαπλωθούν σε επόμενους λεμφαδένες ή λεμφαδενικά επίπεδα. Έτσι η χαρτογράφηση, ο εντοπισμός και εν τέλει η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού μπορεί να δώσει πληροφορίες για το αν υπάρχει λεμφογενής διασπορά της νόσου. Αν η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού είναι αρνητική δεν γίνεται περαιτέρω χειρισμός στους επιχώριους λεμφαδένες, ενώ αντίθετα σε περίπτωση θετικού λεμφαδένα φρουρού ακολουθεί λεμφαδενεκτομή της ομάδας των λεμφαδένων που περιλαμβάνει τον λεμφαδένα φρουρό.
Ο αριθμός των λεμφαδένων που είναι διηθημένοι από το μελάνωμα, αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου.
Σήμερα οι τεχνικές εντοπισμού του λεμφαδένα φρουρού έχουν βελτιωθεί και ακολουθούνται από υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Οι μέθοδοι αυτοί περιλαμβάνουν έγχυση χρωστικής γύρω από την πρωτοπαθή εκτομή, πριν γίνει ευρεία εκτομή του μελανώματος, και ανίχνευση του λεμφαδένα που έχει χρωματιστεί στους επιχώριους λεμφαδένες. Η επιτυχία της μεθόδου αυξάνεται σημαντικά αν συνδυαστεί με προεγχειρητικό ραδιοϊσοτοπικό προσδιορισμό του λεμφαδένα φρουρού είτε, ακόμα καλύτερα με έγχυση κολλοειδούς σεσημασμένου με ραδιενεργό τεχνήτιο-99 γύρω από τη βλάβη 2 ώρες προεγχειρητικά, και διεγχειρητική ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού με μετρητή Geiger.
Ένδειξη εφαρμογής της μεθόδου αυτής είναι τα μελανώματα με Breslow >1 mm, χωρίς κλινικά διηθημένους λεμφαδένες, αν και μερικοί ερευνητές την έχουν χρησιμοποιήσει και σε λεπτότερα μελανώματα. Η επιτυχία της μεθόδου είναι σχεδόν απόλυτη στη βουβωνική χώρα, ενώ μειώνεται στις μασχάλες ή τον τράχηλο. Δυσκολίες υπάρχουν σε ανατομικές περιοχές που αρδεύουν περισσότερες της μιας ομάδας λεμφαδένων, οπότε πρέπει να διερευνηθούν αντίστοιχοι λεμφαδένες φρουροί.
Συμπληρωματική χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται σαν συμπληρωματική μέθοδος κυρίως στο μεταστατικό μελάνωμα. Διάφοροι παράγοντες έχουν διερευνηθεί, με κυριότερους τη βιντεσίνη και την ιντερφερόνη σε μεγάλες δόσεις. Οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι η συμπληρωματική χημειοθεραπεία πιθανά να έχει κάποια θέση στη ¬θεραπεία της μεταστατικής νόσου.
Μία ειδική εφαρμογή χημειοθεραπευτικών γίνεται στη μέθοδο της περιοχικής υπερθερμίας-χημειοθεραπείας, που μερικές φορές χρησιμοποιείται σε μελανώματα των άκρων. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε τοπικές υποτροπές ή υποτροπές κατά μήκος (in-transit) των λεμφαγγείων προς τους επιχώριους λεμφαδένες, για να αποφευχθεί ο ακρωτηριασμός του άκρου. Η τεχνική περιλαμβάνει κυκλοφοριακό αποκλεισμό του σκέλους και εγκατάσταση εξωσωματικής κυκλοφορίας, με διοχέτευση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων και ανύψωση της θερμοκρασίας του σκέλους σε περίπου 400C. Αυτό επιτυγχάνεται με τη θέρμανση του απαγόμενου φλεβικού αίματος στους 40-410C. Η εγκατάσταση της εξωσωματικής κυκλοφορίας γίνεται για τα κάτω άκρα στα μηριαία ή τα έξω λαγόνια αγγεία, ενώ για το άνω άκρο στα μασχαλιαία αγγεία. Ο χημειοθεραπευτικός παράγοντας που χρησιμοποιείται πιο συχνά είναι το melphalan. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί το nitrogen mustard ή HN2, η actinomycin-D, το cisplatin, η dacarbazine ή συνδυασμοί τους.
Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία
Τα κύτταρα του μελανώματος φαίνεται ότι είναι εξαιρετικά ανθεκτικά στην ακτινοθεραπεία, και γι’ αυτό η ακτινοθεραπεία μικρό ρόλο μόνο μπορεί να παίξει στην αντιμετώπιση του μελανώματος. Κατά καιρούς έχει χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση μεταστάσεων στον εγκέφαλο ή στα οστά, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα μερικές φορές. Παρ’ όλα αυτά για να τεκμηριωθεί η χρήση της ακτινοθεραπείας στο μεταστατικό μελάνωμα χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση και βελτίωση των τεχνικών.
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
