Σε άρθρο στο Mydoctors.gr ο χειρουργός κος Όθωνας Μιχαήλ γράφει για το αν υπάρχουν νεότερα δεδομενα στην αντιμετώπιση της ραγάδας πρωκτικού δακτυλίου
Η ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου είναι μια σχετικά συχνή πάθηση που προκαλεί υπερβολικά ενοχλήματα ― κυρίως πόνο, σε σχέση με το μέγεθος της βλάβης. Η ραγάδα δακτυλίου προκαλείται από δυσκοιλιότητα και τοπικό τραυματισμό του πρωκτικού βλεννογόνου από κόπρανα, που οδηγεί σε σπασμό του εσωτερικού πρωκτικού σφιγκτήρα.
Η ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου διακρίνεται σε οξεία και χρόνια. Η οξεία ραγάδα είναι ρήξη – τραυματισμός – σχίσιμο υγιούς πρωκτοδέρματος, με σημεία πρόσφατης αιμορραγίας η οποία υπάρχει περίπτωση να αιμορραγεί κατά την ψηλάφηση. Η χρόνια ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου εμφανίζεται στην κλινική της εικόνα με επηρμένα, οιδηματώδη χείλη, ρυπαρό ελκωτικό κρατήρα και σκληρό κοκκιώδη ιστό χαρακτηριστικό προσπάθειας επούλωσης και επανατραυματισμού.
Για την δημιουργία ραγάδας πρωκτικού δακτυλίου η επικρατούσα μέχρι και σήμερα άποψη, τεκμηριωμένη βιβλιογραφικώς, είναι η υπερτονία του εσωτερικού σφιγκτήρα του πρωκτού όπου σε συνδυασμό με ενδεχόμενη δυσκοιλιότητα δημιουργούν ένα φαύλο κύκλο
Ο φαύλος κύκλος περιλαμβάνει την εξής διαδικασία: δυσκοιλιότητα-τραυματισμός-πόνος-σπασμός-διαδικασία επούλωσης-επανατραυματισμός κ.ο.κ ο οποίος παρεμποδίζει την οριστική και πλήρη επούλωση. Ο ασθενης φοβούμενος οτι θα προκληθεί πόνος, αναστέλλει ή καθυστερεί την εκκένωση του εντέρου με αποτέλεσμα την συμπαγή σύσταση των κοπράνων και αποθήκευση στην περιοχή του ορθού και συνεπώς τον επανατραυματισμό της περιοχής.Η λύση της συνέχειας του βλεννογόνου από τραύμα, φλεγμονή ή λοίμωξη δεν επουλώνεται και μεταπίπτει σε χρόνια ραγάδα.
Σύγχρονες μελέτες απέδειξαν ότι η υπερτονία του έσω σφιγκτήρα σε συνδυασμό με μικροτραυματισμό του πρωκτικού σωλήνα αποτελεί τον βασικό αιτιολογικό παράγοντα της νόσου.
Η διάγνωση της ραγάδας του πρωκτού συνήθως δεν είναι δύσκολη και τις περισσότερες φορές αρκεί το ιστορικό του ασθενούς και η κλινική εξέταση. Με την κλινική εξέταση επιβεβαιώνεται η πληγή και αποκλείονται άλλες συνοδές παθήσεις όπως φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, η συνύπαρξη των οποίων θα πρέπει πάντοτε να αποτελεί στοιχείο της διαφορικής διάγνωσης.
Η ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου εμφανίζεται με ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, νόσο του Crohn και σε ασθενείες που ακολουθούν σχήματα χημειοθεραπείας.
Χρήσιμες πληροφορίες κατα την κλινική εξέταση
Κατά την επισκόπηση του πρωκτού ανευρίσκεται η ραγάδα καθώς και η «συνοδός αιμορροΐδα» που είναι μια δερματική πτυχή λόγω σπασμού του έσω σφιγκτήρα. Η συνοδός αιμορροϊδα αναπτύσσεται για να προφυλάξει την τραυματισμένη περιοχή του πρωκτικού δακτυλίου και πολλές φορές καθιστά την ραγάδα μη εμφανή. Για το λόγο αυτό ο κλινικός ιατρός πρέπει να διαθέτει την εμπειρία να διακρίνει την πιθανή παρουσία ραγάδας πίσω απο κάποιον αιμορροϊδικό όζο και να μην οδηγείται άμεσα στη διάγνωση της αιμορροϊδοπάθειας. Αν δεν γίνει αυτό, τα συμπτώματα θα επιμείνουν και η θεραπευτική προσέγγιση θα είναι ελλειπής.
Ψηλαφητικά ανευρίσκεται τόσο η ραγάδα όσο και ο υπερτονικός έσω σφιγκτήρας.
Τέλος η ενδοσκοπική διαγνωστικής μέθοδος της πρωκτοσκόπησης αποκαλύπτει τη χαρακτηριστική βλάβη
Η αιμορραγία σε ασθενείς με ραγάδα πρωκτικού δακτυλίου αν και αρκετά συχνή κατα την διαδικασία της κένωσης, έχει τον χαρακτήρα ελάχιστης αποβολής ζωηρά ερυθρού αίματος το οποίο είτε είναι αναμεμειγμένο με κόπρανα, ή είναι με τη μορφή κηλίδων στη λεκάνη είτε στο χαρτί τουαλέτας.
Επίσης μπορεί να υπάρχει κνησμός , βλεννώδης εκροή και μικρή απώλεια κοπράνων με διαρκή ερεθισμό του δακτυλίου και χαρακτηριστικό πόνο που ξεκινά κατα την διαδικασία της κένωσης και μειώνεται σταδιακά ακόμη και μετά απο 20 λεπτά, πολλές φορές καθιστώντας τον ασθενή ανίκανο για εργασία ή ακόμα και αναγκαία την παραμονή στο κρεββάτι για το διαστημα αυτό.
Η χρήση ήπιων παυσίπονων βοηθά στην ανακούφιση απο τον πόνο αλλά όχι στην διόρθωση και θεραπεία του προβλήματος.
Διαγνωστική προσέγγιση
Η ορθοσκόπηση αλλά και η βιοψία της βλάβης θα πρέπει οπωσδήποτε να εκτελούνται σε κάθε περίπτωση που η ραγάδα δεν επουλώνεται.
Οι ασθενείς με ραγάδα που ανθίσταται στην επούλωση με συντηρητικό τρόπο θα πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματικό έλεγχο για να αποκλεισθούν παθήσεις όπως: νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, σύφιλη, φυματίωση, λευχαιμία, καρκίνος, HIV λοίμωξη, επειδή η εντόπιση της δευτεροπαθούς ραγάδας μπορεί να αφορά οποιοδήποτε σημείο του πρωκτικού σωλήνα. Επίσης στη διαφορική διάγνωση της ραγάδας περιλαμβάνονται και επώδυνες παθήσεις της περιοχής όπως: κοκκυγοδυνία, πρωκταλγία fugax, θρόμβωση αιμορροΐδων, περιεδρικό απόστημα.
Οι διαγνωστική κλινική, εργαστηριακή και απεικονιστική προσπέλαση περιλαμβάνει τη μανομετρία του πρωκτού, την ορθοσκόπηση και το ενδοσκοπικό υπέρηχο.
Η μανομετρία του πρωκτού είναι πολύ χρήσιμη στην προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενούς και αποκαλύπτει συνήθως αυξημένη πίεση ηρεμίας του πρωκτικού σφιγκτήρα.
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα του πρωκτού και του ορθού, είναι πολύ χρήσιμο για την διαπίστωση προβλημάτων του σφιγκτηριακού μηχανισμού.
Θεραπεία της ραγάδας πρωκτικού δακυτλίου
Παρά την εφαρμογή νέων ανώδυνων και αναίμακτων τεχνικών στην αντιμετώπιση των πρωκτικών παθήσεων, στη ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου η θεραπεία έχει δύο προσεγγίσεις.
Η πρώτη προσέγγιση σε πρωτοεμφανιζόμενη ραγάδα είναι η συντηρητική αγωγή και η διαιτολογικές συστάσεις για την εξάλλειψη της δυσκοιλιότητας.
Ο στόχος της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι η χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα και η αποφυγή του επανατραυματισμού της περιοχής απο σκληρά κόπρανα.
Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει: α) τοπική εφαρμογή παραγόντων, υπό μορφή γέλης ή υπόθετων, που ελαττώνουν τον τόνο του έσω σφιγκτήρα (νιτρογλυκερίνη, νιφεδιπίνη, διλτιαζέμη) β) τοπική ένεση botulinum toxin (botox) γ) διαστολές του δακτυλίου (δακτυλικές, πνευματικές, μηχανικές).
Τα νιτρώδη, μέσω της απελευθέρωσης μονοξειδίου του αζώτου (NO) προκαλούν χάλαση στον έσω σφιγκτήρα. Η αγγειοδιαστολή που συνοδεύει τη δράση τους βελτιώνει την αιμάτωση της περιοχής συμβάλλοντας στην ταχύτερη επούλωση της ραγάδας. Παρουσιάζει κάποιες ήπιες παρενέργειες όπως ζάλη ή κεφαλαλγίες, οι οποίες υποχωρούν μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, ενώ χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με υπόταση ή καρδιολογικά προβλήματα.
Οι ανταγονιστές ασβεστίου (νιφεδιπίνη, διλτιαζέμη) έχουν δοκιμαστεί με αρκετά καλά αποτελέσματα προκαλώντας χάλαση και μείωση του τόνου ηρεμίας του έσω σφιγκτήρα.
Το γνωστό BOTOX άρχισε να εφαρμόζεται και στην αντιμετώπιση της χρόνιας ραγάδας. Στην μέθοδο αυτή με την ένεση της τοξίνης στον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού επιτυγχάνεται μία παρατεταμένη αλλά αναστρέψιμη παράλυση του μυός, η οποία διαρκεί για περίπου δύο με τρεις μήνες, χρονικό διάστημα αρκετό για την επούλωση της ραγάδας. Υπάρχει αυξημένος ο κίνδυνος της ακράτειας, γι’αυτό θα πρέπει να εφαρμόζεται απο έμεπιρους στην ορθοπρωκτική χειρουργική χειρουργούς
Τα τοπικά αναισθητικά (π.χ Xylocaine gel) προσφέρουν μόνο παροδική ανακούφιση απο τα συμπτώματα χωρίς να προσφέρουν θεραπεία.
Τέλος οι διαστολές του πρωκτικού δακτυλίου αποτελούν μία ακόμη δημοφιλή μέθοδο αντιμετώπισης της ραγάδας. Γίνονται είτε με την κλασσική μέθοδο των τεσσάρων δακτύλων για τέσσερα λεπτά (δακτυλικές) είτε με τη χρήση ενός διαστολέα Park που διανοίγεται έως τα 4,8 εκατοστά (μηχανικές) ή με την εισαγωγή ενός ειδικού ορθοπρωκτικού μπαλονιού που φουσκώνεται μέχρι μιας ορισμένης πίεσης (πνευματικές). Η διαδικασία θα πρέπει να γίνεται υπο αναισθησιολογικη παρακολούθηση λόγω του φαινομένου της διέγερσης του νευρικού συστήματος με επακόλουθη υπόταση και βραδυκαρδία.
Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει δύο κυρίως τεχνικές, που εφαρμόζονται με σύγχρονα πλέον εργαλεία όπως είναι το Laser και οι Ραδιοσυχνότητες RF:
α) την ανοιχτή πλάγια έσω σφιγκτηροτομή κατά την οποία διατέμνονται οι ίνες του έσω σφιγκτήρα δια του βλεννογόνου του πρωκτού και β) την υποδόρια ή κλειστή πλάγια έσω σφιγκτηροτομή κατά την οποία διατέμνονται οι ίνες του έσω σφιγκτήρα δια του δέρματος χωρίς να διαταμεί ο βλεννογόνος.
Η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή - ανοικτή ή υποδόρια, προκαλεί πτώση της πίεσης ηρεμίας στον πρωκτικό σωλήνα και οδηγεί στη θεραπεία της ραγάδας. Αποτελεί την επέμβαση εκλογής στη χρόνια ραγάδα με ποσοστά επιτυχίας από 96-100%.
Η χρήση των σύγχρονων εργαλείων αποτελεί ένα ιδανικό όπλο στη φαρέτρα του χειρουργού επειδή υπάρχει απόλυτα ελεγχόμενη εφαρμογή της ενέργειας στην περιοχή του σφιγκτήρα, δεν προκαλείται βαθύτερο τραύμα όπως συμβαίνει με τη χρήση νυστεριού ή ηλεκτροδιαθερμίας.
Το βάθος εφαρμογής της ενέργειας είναι πλέον μικρότερο, η διατομή των μυϊκών ινών ακριβής με αποτέλεσμα την απουσία μετεγχειρητικού πόνου, την άμεση διαδικασία επούλωσης και φυσικά την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας ακράτειας.
Υπάρχει πιθανότητα μη επούλωσης, καθυστερημένης επούλωσης ή επιπλοκών;
Όπως σε όλες τις επεμβάσεις της ανατομικής περιοχής του πρωκτού, υπάρχουν και κάποιες περιπτώσεις που η ραγάδα δεν επουλώνεται παρά την κατάλληλη θεραπεία.
Ασθενείς με υποτονία των σφιγκτήρων, αλλά με έντονο πρόβημα δυσκοιλιότητας λόγω πιθανής λήψης άλλων φαρμάκων ή με συνοδά προβλήματα όπως π.χ. ηλικιωμένοι, πολύτοκες, διαβητικοί, ασθενείς με δευτεροπαθή ραγάδα δακτυλίου ή υποτροπή της ραγάδας μετά από κατάλληλη έσω σφιγκτηροτομή δεν είναι πλέον κατάλληλοι υποψήφιοι για σφιγκτηροτομή γιατί συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά ακράτειας και η χειρουργική αντιμετώπιση περιορίζεται σε επεμβάσεις του τύπου διατήρησης των σφιγκτήρων (sphincter-sparing techniques).
Οι πρώιμες επιπλοκές που μπορεί να συμβούν μετά από μία επέμβαση όπως η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή ή κάποια από τις άλλες χειρουργικές μεθόδους είναι η επίσχεση ούρων, η αιμορραγία και τα αιματώματα, η δημιουργία αποστημάτων και συριγγίων και η διατομή του έξω σφιγκτήρα.
Όψιμες επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι η απονεύρωση λόγω κάκωσης του έσω σφιγκτήρα , η ακράτεια αερίων ή/και κοπράνων, η στένωση του δακτυλίου, η καθυστερημένη επούλωση ή υποτροπή της ραγάδας, ο κνησμός και το άισθημα καύσου στον πρωκτικό δακτυλίου.
Λόγω έστω και αυτών των λίγων επιπλοκών, οι επεμβάσεις για ραγάδα δακτυλίου σε νέα άτομα παραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να γίνονται μόνον μετά από επανειλημμένες υποτροπές στην φαρμακευτική θεραπεία.
Το άρθρο δημοσιεύθηκε στο site: Mydoctors.gr
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
