Οι όροι γαστρίτιδα λόγω στρές και έλκος έχουν χρησιμοποιηθεί συγκεχυμένα στη βιβλιογραφία για να περιγράψουν νοσήματα του στομάχου που χαρακτηρίζονται είτε από επιπολής βλεννογονικές βλάβες με μικρό κίνδυνο αιμορραγίας (τα τρία πρώτα), είτε από βαθειές βλεννογονικές βλάβες με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας
. Πλέον, όλα τα προαναφερθέντα νοσήματα περιγράφονται με το γενικό όρο βλεννογονικές βλάβες σχετιζόμενες με stress (ΒΒΣΣ).
Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η ακεραιότητα του γαστρικού βλεννογόνου διατηρείται ως αποτέλεσμα μιας δυναμικής ισορροπίας μεταξύ επίδρασης βλαπτικών παραγόντων (πχ υδροχλωρικό οξύ, φλεγμονή) και τοπικώς υπαρχόντων προστατευτικών μηχανισμών του γαστρικού βλεννογόνου. Πειραματικές μελέτες απέδειξαν όμως ότι ακόμη και επί πλήρους απουσίας υδροχλωρικού οξέος, η παρουσία ελεύθερων ριζών οξυγόνου, η συστηματική ισχαιμία, η τοπική υποξία και η παρατεταμένη υπόταση, αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες καταστροφής των προστατευτικών μηχανισμών του γαστρικού βλεννογόνου, που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη μακροσκοπικώς ελκωτικών βλαβών.
Σε αντίθεση λοιπόν με το πεπτικό έλκος (όπου το υδροχλωρικό οξύ είναι πάντοτε παρόν έστω και σε φυσιολογική συγκέντρωση), η σύγχρονη άποψη για την ανάπτυξη ΒΒΣΣ θεωρεί ότι πρόκειται για βλάβες πολυπαραγοντικής αιτιολογίας οφειλόμενες σε καταστροφή των προστατευτικών μηχανισμών του γαστρικού βλεννογόνου (συνήθως συνεπεία ισχαιμίας οποιασδήποτε αιτιολογίας) οι οποίες επιτρέπουν στη φυσιολογική γαστρική οξύτητα να προκαλέσει αρχικά τοπικό ιστικό τραύμα και αργότερα εξέλκωση.
Οι δύο ισχυρότεροι προδιαθετικοί παράγοντες για την ανάπτυξη ΒΒΣΣ είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια και οι διαταραχές της πήξης. Ο κίνδυνος αυξάνεται ανάλογα με τις ημέρες που απαιτείται αναπνευστικός αερισμός ή όσο παρατείνεται η διάρκεια νοσηλείας ενός ασθενούς σε ΜΕΘ.
Επιβαρυντικούς παράγοντες αποτελούν επίσης: η μείζονα χειρουργική επέμβαση, τραύμα ή κάκωση, τα εκτεταμένα εγκαύματα, η κρανιοεγκεφαλική κάκωση, η σήψη, η υπόταση καθώς επίσης και η παρουσία νεφρικής ή ηπατικής νόσου κατά τη στιγμή της διάγνωσης.
Πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά 33% οδηγεί στην εμφάνιση των πρώτων ελκωτικών βλαβών, ενώ όταν η πτώση φτάσει στο 80%, οι βλάβες έχουν καταλάβει το 26% του σώματος του στομάχου. Η σήψη και η πολυοργανική ανεπάρκεια προκαλούν ισχαιμία του γαστρικού βλεννογόνου λόγω μεταβολών είτε στον κυκλοφορούντα όγκο αίματος, είτε στη συνοδό ανακατανομή των υγρών που παρατηρείται για λόγους ομοιοστασίας.
Τέλος, στους ασθενείς με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής τους παρατηρείται 50-60% μείωση της αιματικής ροής στο βλεννογόνο του ανώτερου πεπτικού συστήματος.
Κύρια κλινική εκδήλωση των προαναφερθέντων βλαβών αποτελεί η αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού. Αν και η επίπτωσή της σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που δεν λαμβάνουν γαστροπροφύξη κυμαίνεται μεταξύ 1,5 και 6%, επί των βαρέως πασχόντων ασθενών που αιμορράγησαν, καταγράφονται τα εξής βιβλιογραφικά δεδομένα: (i) 75-100% των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, εμφανίζονται βλάβες του γαστρικού βλεννογόνου εντός ωρών από την εισαγωγή τους, (ii) στο 35-100% των βαρέως πασχόντων ασθενών παρατηρείται μικροσκοπική λανθάνουσα παρουσία αίματος στoγαστρικό υγρό, (iii) κλινική αιμορραγία εκδηλώνεται στο 20% των ασθενών με ΒΒΣΣ (συνήθως μεταξύ 3ης και 7ης ημέρας νοσηλείας), ενώ (iv) τόσο σημαντική αιμορραγία που να οδηγεί σε αιμοδυναμική αστάθεια παρατηρείται σε <5% των ασθενών.
Σε αντίθεση με το πεπτικό έλκος όπου οι βλάβες συνήθως αναπτύσσονται στο άντρο του στομάχου και το βολβό του δωδεκαδακτύλου, οι ΒΒΣΣ τυπικά αναπτύσσονται στο θόλο και το σώμα του στομάχου, στις περιοχές δηλαδή που είναι υπεύθυνες για την παραγωγή του υδροχλωρικού οξέος. Σε αντίθεση με τους πάσχοντες από πεπτικό έλκος, η ανάπτυξη των άλλων επιπλοκών της νόσου (απόφραξη και διάτρηση) έχει αναφερθεί μόνο ως περιγραφή περιπτώσεων.
Η μεγάλη διαφορά της νόσου με το πεπτικό έλκος όμως, έγκειται στο γεγονός ότι η αιμορραγία από ΒΒΣΣ χαρακτηρίζεται από θνητότητα 46-77%, ανάλογα με τους παράγοντες συν-νοσηρότητας του ασθενούς. Ο θάνατος συνήθως επέρχεται λόγω πολυοργανικής ανεπάρκειας, η οποία προκαλεί υποαιμάτωση ολόκληρου του πεπτικού συστήματος και η οποία με τη σειρά της ευνοεί τη βακτηριδιακή και ενδοτοξινική αλλόθεση.
Οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν ότι ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιμορραγία από ΒΒΣΣ θα πρέπει να λαμβάνουν γαστροπροφύλαξη. Επίσης, ασθενείς με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ καθώς επίσης και ασθενείς με διαταραχές της πήξης, θα πρέπει και αυτοί να λαμβάνουν γαστροπροφύλαξη. Το ποιο σκεύασμα θα χρησιμοποιηθεί όμως για τη γαστροπροφύλαξη είναι αδιάφορο, καθώς δεν έχει καταγραφεί στατιστικώς σημαντική διαφορά σε προοπτικές μελέτες μεταξύ των σκευασμάτων που έχουν μελετηθεί. Πάντως, κοινό συμπέρασμα των προοπτικών μελετών είναι ότι αν και η εφαρμογή της γαστροπροφύλαξης μείωσε τη συχνότητα της αιμορραγίας σε ΒΒΣΣ, δεν μείωσε ούτε τη βαρύτητά της, ούτε τη θνητότητα από τη νόσο.
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
