Το πεπτικό έλκος συνοδεύεται απο πολλές επιπλοκές οι οποίες αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα μπορεί να αποβούν μοιραίες.
Αιμορραγία. Αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή του έλκους και παρατηρείται στο 15-20% των ασθενών. Εκδηλώνεται με αιματέμεση ή μέλαινα και μπορεί να οδηγήσει σε αιμοδυναμική αστάθεια. Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει όλα τα γενικά μέτρα που εφαρμόζονται σε κάθε περίπτωση ολιγαιμικής καταπληξίας. Μετά την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας πραγματοποιείται γαστροσκόπηση και προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης της εστίας αιμορραγίας (υποβλεννογόνια έγχυση αδρεναλίνης, τοποθέτηση μεταλλικών clips). Με τα μέτρα αυτά επιτυγχάνεται επίσχεση της αιμορραγίας σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80%. Η χορήγηση PPIs μειώνει τον απώτερο κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας. Αξιοσημείωτη είναι η παρατήρηση ότι η πιθανότητα υποτροπής της αιμορραγίας είναι τετραπλάσια στους H. pylori(-) σε σύγκριση με τους H. pylori(+) ασθενείς.
Εαν απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση αυτή αποσκοπεί τόσο στον έλεγχο της αιμορραγίας όσο και στην οριστική αντιελκωτική θεραπεία.
Διάτρηση. Παρατηρείται στο 2-10% των ασθενών με πεπτικό έλκος. Συνήθως διατιτραίνονται τα δωδεκαδακτυλικά έλκη του προσθίου τοιχώματος (60%) και σπανιότερα τα έλκη του άντρου (20%) και τα έλκη του σώματος του στομάχου (20%). Αφορά κυρίως ηλικιωμένους ασθενείς και στο 33% των περιπτώσεων σχετίζεται με τη λήψη NSAID. Χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νόσου αποτελεί η αιφνίδια εισβολή και ο διαξιφιστικός χαρακτήρας κοιλιακού άλγους. Κατά την αρχική φάση (εντός 2 ωρών), το άλγος εντοπίζεται στο επιγάστριο με αντανάκλαση στα άνω άκρα, ενώ αρχίζει να εμφανίζεται και η σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Ανάλογα με την ποσότητα, το είδος και την ταχύτητα με την οποία το γαστρικό περιεχόμενο χύνεται στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα προστίθενται υπόταση, ταχυκαρδία, αδύναμος σφυγμός και ψυχρότητα άκρων. Σε δεύτερη φάση (2-12 ώρες), το κοιλιακό άλγος γενικεύεται, η ηπατική αμβλύτητα εξαφανίζεται λόγω άθροισης του αέρα πάνω από το ήπαρ, μπορεί να υπάρχει αναπηδώσα ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο λόγω άθροισης των υγρών στη περιοχή ή να υπάρχει ευαισθησία του δουγλασσείου κατά τη δακτυλική εξέταση λόγω άθροισης των υγρών στην ελάσσονα πύελο. Στην τρίτη φάση (>12 ώρες) παρατηρείται μετεωρισμός, διάχυτη αναπηδώσα ευαισθησία, υπο-ογκαιμία και πυρετός. Τη διάγνωση πρέπει να την υποπτευόμαστε σε κάθε ασθενή με γνωστό ιστορικό ή συμπτώματα ενδεικτικά έλκους ο οποίος εμφάνισε αιφνίδιο και διαξιφιστικό κοιλιακό άλγος. Η απουσία ελεύθερου αέρα κάτω από το δεξιό ημιδιάφραγμα στην απλή ακτινογραφία κοιλίας σε ορθία θέση, δεν αποκλείει τη διάγνωση (στο 20% των ασθενών δεν υπάρχει ελεύθερος αέρας), αλλά η παρουσία του την επιβεβαιώνει. Συντηρητική αγωγή με ρινογαστρική αναρρόφηση, αντιμετώπιση της υπο-ογκαιμίας, παυσίπονα, αντιεκκριτική αγωγή και αντιβιοτικά ευρέος φάσματος κατά gram(-) και αναερόβιων μικροβίων, μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ταχεία ανταπόκριση στην εφαρμοζόμενη αγωγή που οδήγησε σε σύγκλειση της ρήξης και μπορεί να επιχειρηθεί σε ασθενείς κάτω των 70 ετών, εντός 6 ωρών από την εισβολή των συμπτωμάτων. Χειρουργική θεραπεία θα απαιτηθεί σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις.
Διάτρηση έλκους στομάχου και χειρουργική αντιμετώπιση
Η διάτρηση του δωδεκαδακτυλικού έλκους αντιμετωπίζεται είτε με απλή συρραφή της ρήξης και τοποθέτηση εμβαλώματος από το μείζον επίπλουν και χημική βαγοτομή με τη χρήση PPIs για 4 εβδομάδες μετεγχειρητικά, είτε με οριστική αντιελκωτική επέμβαση του τύπου της στελεχιαίας βαγοτομής και πυλωροπλαστικής διαμέσου της ρήξης. Οι διατρήσεις των γαστρικών ελκών αντιμετωπίζονται με υφολική γαστρεκτομή μετά συναφαίρεσης του έλκους.
Διάβρωση. Αφορά τα έλκη εκείνα τα οποία διαβρώνουν μεν όλο το πάχος του τοιχώματος, αλλά τελικά δεν ρήγνυνται προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα, αλλά διατιτραίνουν προς παρακείμενα όργανα. Κατά σειρά συχνότητας προσβάλλονται το πάγκρεας, τα εξωηπατικά χοληφόρα, το ήπαρ, το μείζον επίπλουν, το μεσόκολο, το κόλον και τα αγγεία. Αν και 20% των ελκών μπορούν να προκαλέσουν διάβρωση παρακείμενων οργάνων, σε ελάχιστες μόνο περιπτώσεις καθίστα κλινικά εμφανή. Υποψία πρέπει να εγείρεται όταν σε ασθενή με γνωστό έλκος εμφανίζονται ασυνήθεις επιπλοκές όπως: σταθερή υπεραμυλασαιμία ή οξεία παγκρεατίτιδα (διάβρωση παγκρέατος), χοληδοχοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο, απόφραξη χοληφόρων ή αιμοχολία (διάβρωση εξωηπατικών χοληφόρων), σχηματισμός αποστημάτων (διάβρωση ήπατος, μείζονος επιπλόου και μεσοκόλου), γαστροκολικό συρίγγιο (διάβρωση κόλου) και αορτο-εντερική επικοινωνία (διάβρωση μεγάλων αγγείων). Η θεραπεία εκλογής στην αρχική φάση είναι φαρμακευτική και όμοια με τη θεραπεία των ανθεκτικών ελκών.
Πυλωρική στένωση. Αναπτύσσεται στο 5% των ασθενών με πεπτικό έλκος και είναι αποτέλεσμα σπασμού, οιδήματος, φλεγμονής, ίνωσης και ουλώδους δυσμορφίας του πυλωρικού σφιγκτήρα και τελικώς γαστρικής ατονίας εξ αιτίας έλκους εντοπιζόμενου στο βολβό του δωδεκαδακτύλου, τον πυλωρό και την προπυλωρική μοίρα. Κλινικά εκδηλώνεται με υποτροπιάζοντα επεισόδια τροφοδών εμετών μεγάλου όγκου, μόνιμο αίσθημα γαστρικής πλήρωσης, απώλεια βάρους, αφυδάτωση, υποχλωριαμία, υποκαλιαιμία, μεταβολική αλκάλωση, τυμπανικότητα, παρουσία ψηλαφητής μάζας στο επιγάστριο κατά την ψηλάφηση και παρουσία μεγάλου όγκου υπολειμμάτων τροφής στο στόμαχο. Πριν την έναρξη οποιουδήποτε θεραπευτικού χειρισμού επιβάλλονται επανειλημμένες γαστροσκοπήσεις και λήψεις βιοψιών προς αποκλεισμό της κακοήθειας, καθώς στο 50% των περιπτώσεων πυλωρικής στένωσης τελικά αποδεικνύεται ότι αυτή είναι αποτέλεσμα κακοήθειας και όχι έλκους. Απόφραξη που οφείλεται σε οίδημα ή φλεγμονή αντιμετωπίζεται με ρινογαστρική αναρρόφηση, χορήγηση PPIs ή αναστολέων των H2-υποδοχέων και θεραπεία εκρίζωσης για το H. pylori. Η ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπό την προϋπόθεση ότι το πυλωρικό στόμιο είναι ενδοσκοπικά ορατό και επιτρέπει τη διέλευση συρμάτινου οδηγού για την πραγματοποίηση της διαστολής. Τέλος, σε ανθεκτικές περιπτώσεις ή περιπτώσεις που δεν μπορεί να αποκλειστεί η κακοήθεια, η θεραπεία είναι χειρουργική.
Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr
