ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΚΕΝΩΣΗΣ

Όταν η δυσκοιλιότητα δεν οφείλεται στο έντερο αλλά στην αδυναμία ολοκλήρωσης της κένωσης

Η δυσκοιλιότητα αποτελεί ένα από τα συχνότερα γαστρεντερολογικά προβλήματα και επηρεάζει σημαντικά την καθημερινότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Παρότι οι περισσότεροι συνδέουν τη δυσκοιλιότητα με τη μειωμένη κινητικότητα του παχέος εντέρου, στην πραγματικότητα ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών πάσχει από μια διαφορετική μορφή δυσκοιλιότητας, κατά την οποία το πρόβλημα δεν αφορά τη μεταφορά των κοπράνων μέσα στο έντερο αλλά την αδυναμία φυσιολογικής εκκένωσης του ορθού.

Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης ή δυσκοιλιότητα απόφραξης της ορθοπρωκτικής εξόδου και αποτελεί μία σύνθετη διαταραχή της αφόδευσης που μπορεί να οφείλεται σε ανατομικά ή λειτουργικά αίτια. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν ότι έχουν έντονη επιθυμία για αφόδευση, αισθάνονται την παρουσία κοπράνων στο ορθό, αλλά αδυνατούν να ολοκληρώσουν την κένωση παρά την επίμονη προσπάθεια.

Σε αυτό το άρθρο

Πρόκειται για ένα πρόβλημα που συχνά παραμένει αδιάγνωστο για πολλά χρόνια. Πολλοί ασθενείς καταφεύγουν σε χρόνια χρήση υπακτικών, υποκλυσμών ή άλλων βοηθημάτων χωρίς ουσιαστική βελτίωση, επειδή η πραγματική αιτία των συμπτωμάτων δεν έχει αναγνωριστεί. Η σωστή διάγνωση είναι καθοριστικής σημασίας, καθώς η θεραπεία διαφέρει σημαντικά ανάλογα με τον μηχανισμό που προκαλεί την απόφραξη της ορθοπρωκτικής εξόδου.

Ιατρικό infographic που παρουσιάζει τα αίτια της δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης όπως ορθοκήλη, πρόπτωση ορθού, εντεροκήλη και δυσσυνέργεια πυελικού εδάφους. — Η δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης μπορεί να οφείλεται σε ανατομικά ή λειτουργικά αίτια.

Τι είναι η δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης;

Ως ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα χαρακτηρίζεται η χρόνια σοβαρή δυσκοιλιότητα αφού αποκλειστούν οι εξωεντερικές αιτίες και οι οργανικές ή ανατομικές αιτίες απόφραξης του παχέος εντέρου.

Η ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα διακρίνεται κλασικά σε δύο βασικές κατηγορίες:

Δυσκοιλιότητα βραδείας διόδου ή αδράνειας του παχέος εντέρου
Δυσκοιλιότητα απόφραξης της ορθοπρωκτικής εξόδου (αποφρακτική κένωση)

Στη δυσκοιλιότητα βραδείας διόδου το πρόβλημα αφορά τη μειωμένη κινητικότητα του παχέος εντέρου και την καθυστέρηση μεταφοράς των κοπράνων. Αντίθετα, στη δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης το παχύ έντερο μπορεί να λειτουργεί φυσιολογικά, όμως η τελική φάση της αφόδευσης δεν πραγματοποιείται αποτελεσματικά λόγω ανατομικών ή λειτουργικών διαταραχών της ορθοπρωκτικής περιοχής.

Με απλά λόγια, τα κόπρανα φτάνουν στο ορθό αλλά δεν μπορούν να αποβληθούν φυσιολογικά.

Ποια συμπτώματα προκαλεί;

Η κλινική εικόνα παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία, ωστόσο ορισμένα συμπτώματα θεωρούνται ιδιαίτερα χαρακτηριστικά.

Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν:

Έντονη προσπάθεια κατά την αφόδευση
Παρατεταμένη παραμονή στην τουαλέτα
Αίσθημα ατελούς κένωσης
Αίσθηση ότι τα κόπρανα παραμένουν στο ορθό
Ανάγκη επαναλαμβανόμενων προσπαθειών
Χρήση δακτύλου για την ολοκλήρωση της κένωσης
Χρήση υποκλυσμών ή υπακτικών σε μόνιμη βάση
Αίσθημα βάρους στο περίνεο
Κοιλιακή διάταση
Κοιλιακό άλγος

Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν επιπλέον διαταραχές του πυελικού εδάφους, ακράτεια κοπράνων ή πρόπτωση ορθού.

Αίτια δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης

Η δυσκοιλιότητα απόφραξης της ορθοπρωκτικής εξόδου μπορεί να οφείλεται σε μηχανικά ή λειτουργικά αίτια.

Μηχανικά αίτια αποφρακτικής κένωσης

Τα μηχανικά αίτια αφορούν ανατομικές βλάβες που παρεμποδίζουν τη φυσιολογική δίοδο των κοπράνων.

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται:

Ορθοπρωκτικός καρκίνος
Υπερτροφία του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού
Σύνδρομο πτώσης του περινέου
Πρόπτωση ορθού
Ορθοκήλη
Εντεροκήλη
Μορφολογικές ανωμαλίες του ορθού
Εξωτερική πίεση επί του ορθού
Στένωση πρωκτικού σωλήνα

Κάθε μία από αυτές τις καταστάσεις επηρεάζει διαφορετικά τον μηχανισμό της αφόδευσης.

Σύνδρομο πτώσης του περινέου

Το σύνδρομο πτώσης του περινέου αποτελεί μία ιδιαίτερα σημαντική αιτία αποφρακτικής κένωσης.

Οι ασθενείς καταβάλλουν υπερβολική προσπάθεια κατά την αφόδευση. Κατά τη διάρκεια της προσπάθειας αυτής, ο βλεννογόνος του προσθίου τοιχώματος του ορθού προπίπτει και λειτουργεί σαν «πώμα», αποφράσσοντας το ανώτερο τμήμα του πρωκτικού σωλήνα και εμποδίζοντας τη δίοδο των κοπράνων.

Η αδυναμία ολοκλήρωσης της κένωσης δημιουργεί ένα φαύλο κύκλο. Ο ασθενής αισθάνεται μόνιμη πληρότητα του ορθού και καταβάλλει ακόμη μεγαλύτερη προσπάθεια. Η χρόνια αυτή καταπόνηση οδηγεί προοδευτικά σε απονεύρωση του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού και του ηβοορθικού μυός, γεγονός που μπορεί τελικά να προκαλέσει ακράτεια κοπράνων.

Κατά την προσπάθεια αφόδευσης παρατηρείται χαρακτηριστική κάθοδος και προβολή του περινέου, εύρημα που αντανακλά τη μειωμένη υποστήριξη του πυελικού εδάφους. Η βλάβη αυτή συχνά σχετίζεται με:

Χρόνια δυσκοιλιότητα
Πολυετή προσπάθεια στην κένωση
Τραυματισμό των ιερών νεύρων
Δύσκολους τοκετούς
Χειρουργικές επεμβάσεις της πυέλου

Η κατάσταση αυτή αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα ορθοπρωκτικής δυσλειτουργίας, κατά την οποία οι μύες του πυελικού εδάφους αδυνατούν να λειτουργήσουν φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της κένωσης.

Πρόπτωση ορθού

Η πρόπτωση του ορθού μπορεί επίσης να αποτελέσει σημαντική αιτία αποφρακτικής κένωσης.

Κατά την αφόδευση το ορθό εγκολεάζεται προς τον πρωκτικό σωλήνα και δημιουργεί λειτουργικό εμπόδιο στην έξοδο των κοπράνων. Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν έντονη δυσκολία στην έναρξη ή στην ολοκλήρωση της κένωσης, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις συνυπάρχει αίσθημα βάρους, βλέννη ή αιμορραγία.

Ορθοκήλη

Η ορθοκήλη αποτελεί μία από τις συχνότερες ανατομικές αιτίες δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης, ιδιαίτερα στις γυναίκες.

Πρόκειται για προβολή του προσθίου τοιχώματος του ορθού προς τον κόλπο, λόγω εξασθένησης ή ρήξης του ορθοκολπικού διαφράγματος. Το πρόβλημα εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε πολλαπλούς φυσιολογικούς τοκετούς, σε γυναίκες με χρόνια δυσκοιλιότητα ή σε ασθενείς με γενικευμένη χαλάρωση του πυελικού εδάφους.

Κατά τη διάρκεια της αφόδευσης, σημαντικό τμήμα των κοπράνων εισέρχεται στον σάκο της ορθοκήλης αντί να κατευθύνεται προς τον πρωκτικό σωλήνα. Το αποτέλεσμα είναι να παραμένουν υπολείμματα κοπράνων μέσα στην ορθοκήλη, δημιουργώντας έντονο αίσθημα ατελούς κένωσης.

Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν:

Αίσθημα ότι τα κόπρανα «παγιδεύονται»
Ανάγκη έντονης πίεσης κατά την αφόδευση
Αίσθημα πληρότητας στο ορθό
Ανάγκη δακτυλικής υποστήριξης του οπισθίου τοιχώματος του κόλπου
Συχνές επισκέψεις στην τουαλέτα χωρίς ικανοποιητική κένωση

Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν σχετίζεται πάντοτε με το μέγεθος της ορθοκήλης. Μικρές ορθοκήλες μπορεί να είναι εξαιρετικά συμπτωματικές, ενώ μεγάλες βλάβες μπορεί να παραμένουν σχεδόν ασυμπτωματικές.

Η αφοδευσιογραφία αποτελεί την πλέον αξιόπιστη εξέταση για την τεκμηρίωση της διάγνωσης και την εκτίμηση της λειτουργικής σημασίας της ορθοκήλης.

Εντεροκήλη

Η εντεροκήλη χαρακτηρίζεται από κάθοδο εντερικών ελίκων μεταξύ του ορθού και του κόλπου, μέσα στον δουγλάσειο χώρο.

Η βλάβη αυτή συναντάται συχνότερα σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή ή παρουσιάζουν σημαντική χαλάρωση των πυελικών στηρικτικών μηχανισμών.

Κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, οι εντερικές έλικες μετακινούνται προς την πύελο και ασκούν πίεση στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού. Η πίεση αυτή μπορεί να δημιουργήσει μηχανικό εμπόδιο στην προώθηση των κοπράνων.

Οι ασθενείς συνήθως παραπονιούνται για:

Αίσθημα βάρους στο περίνεο
Δυσκολία στην κένωση
Αίσθημα πίεσης στον κόλπο
Πυελικό άλγος
Χρόνια δυσκοιλιότητα

Η διάγνωση τίθεται κυρίως με δυναμική αφοδευσιογραφία ή μαγνητική τομογραφία πυελικού εδάφους.

Στένωση πρωκτικού σωλήνα

Η στένωση του πρωκτικού σωλήνα αποτελεί μία ακόμη σημαντική αιτία δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης.

Μπορεί να εμφανιστεί μετά από:

Χειρουργικές επεμβάσεις αιμορροΐδων
Εκτεταμένες πρωκτικές επεμβάσεις
Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα
Νόσο Crohn
Ακτινοθεραπεία
Χρόνιες ουλοποιήσεις

Η μείωση της διαμέτρου του πρωκτικού σωλήνα δυσχεραίνει τη δίοδο των κοπράνων και οδηγεί σε επώδυνη αφόδευση.

Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν:

Πόνο κατά την κένωση
Λεπτά κόπρανα
Αίσθημα απόφραξης
Ατελή κένωση
Δευτεροπαθή δυσκοιλιότητα

Η διάγνωση τίθεται κυρίως με την κλινική εξέταση και τη δακτυλική εξέταση του ορθού.

Λειτουργικά αίτια δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης

Σε μεγάλο αριθμό ασθενών δεν ανευρίσκεται κάποιο ανατομικό εμπόδιο. Στις περιπτώσεις αυτές το πρόβλημα αφορά τη λειτουργία των μυών του πυελικού εδάφους και του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Οι λειτουργικές διαταραχές περιλαμβάνουν:

Anismus
Παράδοξη σύσπαση ηβοορθικού μυός
Παράδοξη σύσπαση έξω σφιγκτήρα
Αδυναμία χάλασης του πυελικού εδάφους
Διαταραχές αισθητικότητας του ορθού
Νόσο Hirschsprung
Διαταραχές του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού

Anismus (Δυσσυνέργεια πυελικού εδάφους)

Ο anismus ή δυσσυνέργεια του πυελικού εδάφους αποτελεί μία από τις συχνότερες λειτουργικές διαταραχές της αφόδευσης.

Φυσιολογικά, κατά την προσπάθεια αφόδευσης συμβαίνουν ταυτόχρονα:

Αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης
Χάλαση του έσω σφιγκτήρα
Χάλαση του έξω σφιγκτήρα
Χάλαση του ηβοορθικού μυός
Ευθειασμός της ορθοπρωκτικής γωνίας

Στον anismus η διαδικασία αυτή διαταράσσεται.

Αντί να χαλαρώνουν, οι μύες του πυελικού εδάφους συσπώνται παράδοξα κατά την προσπάθεια της κένωσης.

Αποτέλεσμα είναι:

Μη φυσιολογική αύξηση της πίεσης στον πρωκτικό σωλήνα
Αδυναμία ευθειασμού της ορθοπρωκτικής γωνίας
Παρεμπόδιση της εξόδου των κοπράνων

Η κατάσταση αυτή είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με χρόνια δυσκοιλιότητα και μπορεί να ευθύνεται για σημαντικό ποσοστό αποτυχημένων θεραπειών όταν δεν αναγνωρίζεται εγκαίρως.

Νόσος Hirschsprung ενηλίκων

Η νόσος Hirschsprung αποτελεί συγγενή διαταραχή του εντερικού νευρικού συστήματος.

Αν και συνήθως διαγιγνώσκεται στη βρεφική ηλικία, ήπιες μορφές της νόσου μπορεί να παραμείνουν αδιάγνωστες μέχρι την ενήλικη ζωή.

Η απουσία νευρικών γαγγλίων σε τμήμα του εντέρου προκαλεί:

Αδυναμία χάλασης του έσω σφιγκτήρα
Σοβαρή δυσκοιλιότητα
Χρόνια κατακράτηση κοπράνων
Διάταση του παχέος εντέρου

Η ορθοπρωκτική μανομετρία και η βιοψία ορθού αποτελούν βασικά εργαλεία για τη διάγνωση της πάθησης.

Διαταραχές αισθητικότητας του ορθού

Η φυσιολογική αφόδευση προϋποθέτει την έγκαιρη αντίληψη της παρουσίας κοπράνων στο ορθό.

Σε ορισμένους ασθενείς η αισθητικότητα του ορθού είναι μειωμένη.

Οι ασθενείς αυτοί:

Δεν αντιλαμβάνονται έγκαιρα την ανάγκη για αφόδευση
Αναβάλλουν συστηματικά την κένωση
Παρουσιάζουν προοδευτική διάταση του ορθού
Αναπτύσσουν χρόνια δυσκοιλιότητα

Η διάγνωση πραγματοποιείται κυρίως με ορθοπρωκτική μανομετρία.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης αποτελεί μία σύνθετη λειτουργική διαταραχή και η διάγνωση δεν μπορεί να βασιστεί αποκλειστικά στα συμπτώματα.

Απαιτείται συστηματική αξιολόγηση που περιλαμβάνει:

Αναλυτικό ιστορικό
Κλινική εξέταση
Δακτυλική εξέταση ορθού
Πρωκτοσκόπηση
Ορθοσιγμοειδοσκόπηση
Εξειδικευμένες λειτουργικές εξετάσεις

Η προσεκτική αξιολόγηση είναι απαραίτητη ώστε να διαπιστωθεί αν το πρόβλημα είναι:

Μηχανικό
Λειτουργικό
Μικτό

Στην πραγματικότητα, αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν συνδυασμό περισσοτέρων της μίας διαταραχών.

Χρόνος διόδου παχέος εντέρου

Η μέτρηση του χρόνου διόδου του παχέος εντέρου αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξετάσεις στη διερεύνηση της χρόνιας δυσκοιλιότητας, καθώς επιτρέπει τη διάκριση μεταξύ δυσκοιλιότητας βραδείας διόδου και δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης.

Η εξέταση πραγματοποιείται με κατάποση ειδικών ακτινοσκιερών δεικτών και επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες κοιλίας σε προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα.

Σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα βραδείας διόδου οι δείκτες διασπείρονται σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου, υποδηλώνοντας γενικευμένη καθυστέρηση της εντερικής κινητικότητας.

Αντίθετα, στους ασθενείς με αποφρακτική κένωση οι δείκτες συγκεντρώνονται κυρίως στο ορθό και στο ορθοσιγμοειδές, γεγονός που υποδηλώνει ότι η μεταφορά των κοπράνων πραγματοποιείται φυσιολογικά μέχρι το τελικό τμήμα του εντέρου, όπου και εμφανίζεται το πρόβλημα.

Η εξέταση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία διότι αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν συνδυασμό βραδείας διόδου και αποφρακτικής κένωσης, γεγονός που επηρεάζει σημαντικά τη θεραπευτική στρατηγική.

Ορθοπρωκτική μανομετρία

Η ορθοπρωκτική μανομετρία αποτελεί μία από τις σημαντικότερες λειτουργικές εξετάσεις στην αξιολόγηση της δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης.

Πρόκειται για εξέταση κατά την οποία μετριούνται οι πιέσεις που αναπτύσσονται στον πρωκτικό σωλήνα και στο ορθό, τόσο σε κατάσταση ηρεμίας όσο και κατά τη διάρκεια ειδικών δοκιμασιών.

Η εξέταση παρέχει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με:

Τη λειτουργία του έσω σφιγκτήρα
Τη λειτουργία του έξω σφιγκτήρα
Την αισθητικότητα του ορθού
Τη χωρητικότητα του ορθού
Το ορθοπρωκτικό ανασταλτικό αντανακλαστικό
Τη συνεργασία των μυών κατά την αφόδευση

Ιδιαίτερη αξία έχει στη διάγνωση του anismus και των λοιπών μορφών δυσσυνέργειας του πυελικού εδάφους.

Σε φυσιολογικές συνθήκες, κατά την προσπάθεια της κένωσης παρατηρείται μείωση της πίεσης στον πρωκτικό σωλήνα. Αντίθετα, σε ασθενείς με anismus η πίεση αυξάνεται ή παραμένει αμετάβλητη λόγω παράδοξης σύσπασης των σφιγκτήρων.

Η μανομετρία μπορεί επίσης να αποκαλύψει:

Υπερτονία του έσω σφιγκτήρα
Διαταραχές αισθητικότητας
Νευρογενείς βλάβες
Ύποπτα ευρήματα για νόσο Hirschsprung

Για τον λόγο αυτό θεωρείται βασική εξέταση στην ολοκληρωμένη διερεύνηση της δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης.

Δοκιμασία αποβολής μπαλονιού (Balloon Expulsion Test)

Η δοκιμασία αποβολής μπαλονιού αποτελεί μία απλή αλλά ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση.

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης τοποθετείται στο ορθό μικρό μπαλόνι το οποίο πληρούται με συγκεκριμένη ποσότητα νερού ή αέρα.

Στη συνέχεια ζητείται από τον ασθενή να το αποβάλει όπως θα έκανε κατά τη φυσιολογική αφόδευση.

Στα φυσιολογικά άτομα η αποβολή πραγματοποιείται εύκολα μέσα σε λίγα λεπτά.

Αντίθετα, η αδυναμία αποβολής του μπαλονιού υποδηλώνει δυσλειτουργία του μηχανισμού της κένωσης και αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση.

Η εξέταση χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με τη μανομετρία και την αφοδευσιογραφία.

Αφοδευσιογραφία

Η αφοδευσιογραφία θεωρείται από πολλούς η σημαντικότερη απεικονιστική εξέταση για τη διερεύνηση της δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης.

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης το ορθό γεμίζει με ειδικό σκιαγραφικό υλικό και καταγράφεται ακτινοσκοπικά η διαδικασία της κένωσης.

Η εξέταση επιτρέπει την άμεση παρατήρηση του μηχανισμού της αφόδευσης και παρέχει πληροφορίες που δεν μπορούν να ληφθούν με άλλες μεθόδους.

Μπορεί να αποκαλύψει:

Ορθοκήλη
Εντεροκήλη
Πρόπτωση ορθού
Εσωτερικό εγκολεασμό ορθού
Κάθοδο του περινέου
Παράδοξη σύσπαση του ηβοορθικού μυός
Ανεπαρκή κένωση του ορθού

Η αφοδευσιογραφία επιτρέπει επίσης τη μέτρηση της ορθοπρωκτικής γωνίας και της καθόδου του πυελικού εδάφους, παράμετροι ιδιαίτερα χρήσιμες για τον σχεδιασμό της θεραπείας.

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ολοένα και συχνότερα και η μαγνητική αφοδευσιογραφία, η οποία παρέχει εξαιρετική απεικόνιση των οργάνων του πυελικού εδάφους χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία.

Ηλεκτρομυογράφημα πυελικού εδάφους

Το ηλεκτρομυογράφημα χρησιμοποιείται για τη μελέτη της λειτουργίας των μυών του πυελικού εδάφους και των σφιγκτήρων.

Η εξέταση μπορεί να αναδείξει:

Νευρογενείς βλάβες
Απονεύρωση πυελικού εδάφους
Βλάβη του αιδοιϊκού νεύρου
Διαταραχές συντονισμού των μυών

Η αξία του ηλεκτρομυογραφήματος είναι ιδιαίτερα μεγάλη σε ασθενείς με:

Σύνδρομο πτώσης περινέου
Χρόνια καταπόνηση κατά την αφόδευση
Ακράτεια κοπράνων
Ύποπτη νευρολογική νόσο

Θεραπεία της δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης

Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία που προκαλεί τη διαταραχή.

Για τον λόγο αυτό η πλήρης λειτουργική διερεύνηση προηγείται πάντοτε οποιασδήποτε θεραπευτικής παρέμβασης.

Η λανθασμένη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει όχι μόνο σε αποτυχία της θεραπείας αλλά και σε επιδείνωση των συμπτωμάτων.

Η αντιμετώπιση διακρίνεται σε:

Συντηρητική θεραπεία
Θεραπεία βιοανάδρασης (biofeedback)
Φαρμακευτική αγωγή
Χειρουργική αντιμετώπιση

Συντηρητική θεραπεία

Η αρχική αντιμετώπιση είναι συνήθως συντηρητική.

Στόχος είναι η βελτίωση της ποιότητας των κοπράνων και η μείωση της ανάγκης για υπερβολική προσπάθεια κατά την αφόδευση.

Συστήνονται:

Αυξημένη πρόσληψη φυτικών ινών
Επαρκής ενυδάτωση
Τακτική σωματική άσκηση
Εκπαίδευση στις συνήθειες αφόδευσης
Αποφυγή παρατεταμένης παραμονής στην τουαλέτα
Αποφυγή υπερβολικής προσπάθειας

Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να προσφέρει σημαντική βελτίωση, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου.

Βιοανάδραση (Biofeedback)

Η βιοανάδραση αποτελεί σήμερα τη θεραπεία εκλογής για τις λειτουργικές διαταραχές της κένωσης και ειδικά για τον anismus.

Πρόκειται για εξειδικευμένη μέθοδο επανεκπαίδευσης των μυών του πυελικού εδάφους.

Μέσω ειδικών αισθητήρων ο ασθενής λαμβάνει οπτικές ή ηχητικές πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία των μυών του και εκπαιδεύεται ώστε:

Να χαλαρώνει σωστά τον έξω σφιγκτήρα
Να χαλαρώνει τον ηβοορθικό μυ
Να συγχρονίζει την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης με τη χαλάρωση των σφιγκτήρων
Να βελτιώνει την αισθητικότητα του ορθού

Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει υψηλά ποσοστά επιτυχίας σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς.

Φαρμακευτική θεραπεία

Η φαρμακευτική αγωγή έχει κυρίως υποστηρικτικό ρόλο.

Μπορεί να περιλαμβάνει:

Ωσμωτικά υπακτικά
Μαλακτικά κοπράνων
Διεγερτικά υπακτικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις
Φάρμακα που αυξάνουν την εντερική έκκριση

Ωστόσο, όταν υπάρχει πραγματική απόφραξη της ορθοπρωκτικής εξόδου, τα φάρμακα από μόνα τους συνήθως δεν επαρκούν.

Χειρουργική αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης

Η χειρουργική θεραπεία δεν αποτελεί την πρώτη επιλογή για όλους τους ασθενείς με δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης. Αντιθέτως, η απόφαση για χειρουργική παρέμβαση πρέπει να λαμβάνεται μόνο μετά από πλήρη λειτουργικό και ανατομικό έλεγχο, ώστε να τεκμηριωθεί ότι τα συμπτώματα οφείλονται πράγματι σε συγκεκριμένη ανατομική βλάβη.

Ένα από τα συχνότερα λάθη στη διαχείριση αυτών των ασθενών είναι η χειρουργική αποκατάσταση μιας ανατομικής βλάβης χωρίς να έχει προηγουμένως αποκλεισθεί η συνύπαρξη λειτουργικής διαταραχής του πυελικού εδάφους. Για παράδειγμα, μία γυναίκα με μεγάλη ορθοκήλη και ταυτόχρονο anismus μπορεί να συνεχίσει να εμφανίζει σοβαρή δυσκοιλιότητα ακόμη και μετά από τεχνικά άψογη αποκατάσταση της ορθοκήλης.

Για τον λόγο αυτό, πριν από οποιαδήποτε επέμβαση θα πρέπει να έχει προηγηθεί:

Πλήρης κλινική εξέταση
Κολονοσκόπηση όπου ενδείκνυται
Ορθοπρωκτική μανομετρία
Αφοδευσιογραφία
Εκτίμηση λειτουργίας πυελικού εδάφους
Αξιολόγηση πιθανής συνύπαρξης δυσκοιλιότητας βραδείας διόδου

Χειρουργική αντιμετώπιση ορθοκήλης

Η ορθοκήλη αποτελεί ίσως την πιο συχνή ανατομική αιτία αποφρακτικής κένωσης στις γυναίκες.

Ωστόσο, δεν χρειάζονται χειρουργική θεραπεία όλες οι ορθοκήλες που ανευρίσκονται στην αφοδευσιογραφία.

Στην πραγματικότητα, μικρού ή μέτριου βαθμού ορθοκήλες παρατηρούνται ακόμη και σε γυναίκες χωρίς συμπτώματα δυσκοιλιότητας.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελούν:

Μεγάλη ορθοκήλη
Σημαντική κατακράτηση κοπράνων στον σάκο της ορθοκήλης
Ανάγκη δακτυλικών χειρισμών για την κένωση
Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας
Σημαντική επιδείνωση της ποιότητας ζωής

Η αποκατάσταση μπορεί να πραγματοποιηθεί:

Διαπρωκτικά

Με αφαίρεση του πλεονάζοντος τοιχώματος και αποκατάσταση του ορθοκολπικού διαφράγματος.

Διακολπικά

Με ενίσχυση του ορθοκολπικού διαφράγματος από γυναικολογική προσπέλαση.

Λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις με συνυπάρχουσες διαταραχές πυελικού εδάφους.

Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από:

Το μέγεθος της βλάβης
Τη συνύπαρξη άλλων προβλημάτων πυελικού εδάφους
Το ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων
Την εμπειρία του χειρουργού

Χειρουργική αντιμετώπιση πρόπτωσης ορθού

Η πρόπτωση του ορθού αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αιτίες αποφρακτικής κένωσης.

Η κατάσταση μπορεί να εμφανίζεται:

Ως εσωτερική πρόπτωση (εγκολεασμός)

Το ορθό «διπλώνει» εσωτερικά κατά την προσπάθεια αφόδευσης χωρίς να εξέρχεται από τον πρωκτό.

Ως εξωτερική πρόπτωση

Ολόκληρο το ορθό προβάλλει μέσω του πρωκτικού δακτυλίου.

Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν:

Αποφρακτική κένωση
Αιμορραγία
Βλέννη
Ακράτεια κοπράνων
Αίσθημα ατελούς κένωσης

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί συνήθως τη θεραπεία εκλογής.

Οι σύγχρονες τεχνικές περιλαμβάνουν:

Λαπαροσκοπική ορθοπηξία
Ρομποτική ορθοπηξία
Κοιλιακή προσπέλαση με πλέγμα
Διαπρωκτικές τεχνικές σε ηλικιωμένους ασθενείς

Τα τελευταία χρόνια η λαπαροσκοπική ορθοπηξία έχει καθιερωθεί ως μία από τις αποτελεσματικότερες μεθόδους αποκατάστασης.

Χειρουργική αντιμετώπιση εντεροκήλης

Η εντεροκήλη συχνά συνυπάρχει με:

Ορθοκήλη
Πρόπτωση ορθού
Πρόπτωση μήτρας
Κυστεοκήλη

Η αποκατάστασή της απαιτεί συνήθως αποκατάσταση του πυελικού εδάφους και επαναφορά των πυελικών οργάνων στη φυσιολογική τους θέση.

Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί:

Λαπαροσκοπικά
Ρομποτικά
Διακολπικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις

Η σύγχρονη τάση είναι η αντιμετώπιση όλων των συνυπαρχουσών διαταραχών σε μία επέμβαση.

Χειρουργική αντιμετώπιση στένωσης πρωκτού

Η στένωση του πρωκτικού σωλήνα μπορεί να προκαλέσει σοβαρή αποφρακτική κένωση και σημαντική επιβάρυνση της καθημερινότητας.

Η θεραπεία εξαρτάται από τη βαρύτητα της στένωσης.

Σε ήπιες περιπτώσεις μπορεί να εφαρμοσθούν:

Διαστολές
Συντηρητική αγωγή
Τοπικές θεραπείες

Σε σοβαρότερες περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση με:

Πρωκτοπλαστική
Δερματικούς κρημνούς
Τεχνικές διεύρυνσης του πρωκτικού σωλήνα

Στόχος είναι η αποκατάσταση φυσιολογικής διαμέτρου χωρίς διαταραχή της εγκράτειας.

Ποια είναι τα αποτελέσματα της θεραπείας;

Τα αποτελέσματα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ακρίβεια της διάγνωσης.

Όταν αναγνωρισθεί σωστά η αιτία της απόφραξης και εφαρμοσθεί η κατάλληλη θεραπεία, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η μεγαλύτερη πρόκληση είναι οι ασθενείς που παρουσιάζουν συνδυασμό:

Ανατομικών βλαβών
Λειτουργικών διαταραχών
Δυσκοιλιότητας βραδείας διόδου

Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται εξατομικευμένη προσέγγιση.

Γιατί αποτυγχάνει η θεραπεία σε ορισμένους ασθενείς;

Η αποτυχία της θεραπείας συνήθως δεν οφείλεται στην ίδια την επέμβαση αλλά σε λανθασμένη επιλογή ασθενούς.

Συχνά αίτια αποτυχίας αποτελούν:

Μη διαγνωσμένος anismus
Συνυπάρχουσα βραδεία διέλευση παχέος εντέρου
Νευρολογικές παθήσεις
Χρόνια κατάχρηση υπακτικών
Πολλαπλές διαταραχές πυελικού εδάφους

Για τον λόγο αυτό η πλήρης λειτουργική διερεύνηση προηγείται πάντα της οριστικής θεραπείας.

Συμπεράσματα

Η δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης αποτελεί μία σύνθετη διαταραχή της αφόδευσης που μπορεί να οφείλεται σε πληθώρα ανατομικών και λειτουργικών αιτίων.

Ορθοκήλη, πρόπτωση ορθού, εντεροκήλη, σύνδρομο πτώσης περινέου, στένωση πρωκτού και δυσσυνέργεια πυελικού εδάφους αποτελούν τις συχνότερες αιτίες του προβλήματος.

Η διάγνωση απαιτεί εξειδικευμένο έλεγχο με ορθοπρωκτική μανομετρία, αφοδευσιογραφία και λειτουργικές εξετάσεις του πυελικού εδάφους, ενώ η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με την υποκείμενη αιτία.

Η σωστή επιλογή θεραπείας μπορεί να βελτιώσει θεαματικά την ποιότητα ζωής των ασθενών και να απαλλάξει από ένα πρόβλημα που συχνά ταλαιπωρεί επί πολλά χρόνια.

Πότε πρέπει να απευθυνθείτε σε εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου και ορθού;

Η χρόνια δυσκοιλιότητα συχνά αντιμετωπίζεται από τους ασθενείς ως ένα ενοχλητικό αλλά «αθώο» πρόβλημα. Ωστόσο, όταν η δυσκοιλιότητα συνοδεύεται από δυσκολία κένωσης, αίσθημα ατελούς εκκένωσης ή ανάγκη συνεχούς χρήσης υπακτικών, είναι απαραίτητη η εξειδικευμένη αξιολόγηση.

Ιδιαίτερη διερεύνηση απαιτείται όταν εμφανίζονται:

Επίμονη δυσκοιλιότητα παρά τη θεραπεία
Ανάγκη χειρισμών με το δάκτυλο για την ολοκλήρωση της κένωσης
Αίσθημα μόνιμης πληρότητας του ορθού
Συχνή χρήση υποκλυσμών
Πρόπτωση ιστών από τον πρωκτό
Ακράτεια αερίων ή κοπράνων
Αιμορραγία από το ορθό
Ανεξήγητη απώλεια βάρους
Νεοεμφανιζόμενη δυσκοιλιότητα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας

Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται πλήρης διερεύνηση προκειμένου να αποκλειστούν σοβαρές παθήσεις του παχέος εντέρου και να αναγνωρισθεί η ακριβής αιτία της δυσλειτουργίας.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση της δυσκοιλιότητας αποφρακτικής κένωσης εξαρτάται κυρίως από το υποκείμενο αίτιο.

Οι λειτουργικές διαταραχές, όπως η δυσσυνέργεια του πυελικού εδάφους, παρουσιάζουν συνήθως πολύ καλά αποτελέσματα όταν αντιμετωπίζονται έγκαιρα με εξειδικευμένα προγράμματα βιοανάδρασης.

Οι ανατομικές βλάβες, όπως η ορθοκήλη, η εντεροκήλη ή η πρόπτωση του ορθού, μπορούν συχνά να διορθωθούν αποτελεσματικά με τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές.

Η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να οδηγήσει σε:

Προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων
Εξάρτηση από υπακτικά
Βλάβες του πυελικού εδάφους
Σύνδρομο πτώσης περινέου
Ακράτεια κοπράνων
Σημαντική υποβάθμιση της ποιότητας ζωής

Για τον λόγο αυτό η έγκαιρη αξιολόγηση από εξειδικευμένο χειρουργό παχέος εντέρου και ορθού είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Συχνές Ερωτήσεις

Είναι η δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης το ίδιο με την απλή δυσκοιλιότητα;

Όχι. Στην απλή δυσκοιλιότητα το πρόβλημα αφορά συνήθως τη βραδεία κινητικότητα του παχέος εντέρου. Στη δυσκοιλιότητα αποφρακτικής κένωσης το πρόβλημα εντοπίζεται στον μηχανισμό της αφόδευσης και στην αδυναμία εκκένωσης του ορθού.

Μπορεί η ορθοκήλη να προκαλέσει σοβαρή δυσκοιλιότητα;

Ναι. Η ορθοκήλη αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες αποφρακτικής κένωσης στις γυναίκες και μπορεί να προκαλέσει σημαντική κατακράτηση κοπράνων στο ορθό.

Είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση;

Όχι πάντοτε. Πολλοί ασθενείς αντιμετωπίζονται επιτυχώς με βιοανάδραση, φυσικοθεραπεία πυελικού εδάφους και συντηρητική θεραπεία. Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται κυρίως όταν υπάρχουν τεκμηριωμένες ανατομικές βλάβες.