Επιπλοκές οξείας παγκρεατίτιδας: Πότε η νόσος γίνεται επικίνδυνη;

Τι είναι η οξεία παγκρεατίτιδα;

Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια οξεία φλεγμονώδης κατάσταση του παγκρέατος, η οποία μπορεί να εμφανιστεί με ευρύ φάσμα βαρύτητας: από μια ήπια αυτοϊώμενη νόσο έως μια ιδιαίτερα σοβαρή κατάσταση με πολυοργανική ανεπάρκεια και αυξημένη θνητότητα.

Ανάλογα με τη βαρύτητα και την παρουσία επιπλοκών, διακρίνεται σε δύο βασικές μορφές:

• Ήπια ή οιδηματώδη μορφή
• Σοβαρή ή νεκρωτική μορφή

Η ήπια μορφή αφορά περίπου το 80% των περιπτώσεων και αντιμετωπίζεται συνήθως συντηρητικά.

Για να χαρακτηριστεί η νόσος ως νεκρωτική οξεία παγκρεατίτιδα, θα πρέπει να συνυπάρχει πολυοργανική ανεπάρκεια και τουλάχιστον μία από τις ακόλουθες επιπλοκές:

• παγκρεατική νέκρωση,
• λοίμωξη,
• παγκρεατική ψευδοκύστη.

Πώς προκαλείται η βλάβη στο πάγκρεας;

Η τοπική ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων αποδίδεται είτε σε κοινή εκβολή του χοληδόχου με τον παγκρεατικό πόρο είτε σε απόφραξη του παγκρεατικού πόρου.

Οι συχνότερες αιτίες απόφραξης περιλαμβάνουν:

• εξωτερική πίεση του πόρου,
• λιθίαση του χοληδόχου πόρου,
• σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi.

Αντίστοιχα, η αυξημένη διαπερατότητα του παγκρεατικού πόρου προκαλείται συχνότερα από:

• την κατανάλωση οινοπνεύματος,
• τα χολικά άλατα,
• την υπερασβεστιαιμία.

Συστηματικές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας

Η φλεγμονώδης αντίδραση μπορεί να επηρεάσει πολλά συστήματα του οργανισμού.

Οι σημαντικότερες συστηματικές επιπλοκές είναι:

1. Πνευμονικές επιπλοκές, όπως πλευρίτιδα, ατελεκτασία και σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS).
2. Καταπληξία, η οποία αποδίδεται κυρίως στην υποογκαιμία λόγω απώλειας υγρών τοπικά και εντός του εντέρου.
3. Καρδιακές επιπλοκές, όπως περικαρδίτιδα.
4. Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC).
5. Γαστρεντερικές επιπλοκές, όπως γαστρίτιδα, έλκος, ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία λόγω ψευδοανευρυσμάτων και θρόμβωση της πυλαίας φλέβας.
6. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
7. Μεταβολικές διαταραχές, όπως υπασβεστιαιμία, υπολευκωματιναιμία και υπερτριγλυκεριδαιμία.
8. Επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπως εμβολές λίπους και σπανιότερα τύφλωση.
9. Νέκρωση λίπους.
10. Λοιμώξεις, όπως οξεία χολαγγειίτιδα και αποστήματα.

Τοπικές επιπλοκές που ενδιαφέρουν ιδιαίτερα τον χειρουργό

Παγκρεατική νέκρωση

Η παγκρεατική νέκρωση αποτελεί μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές.

Διακρίνεται σε:

• μη φλεγμονώδη,
• φλεγμονώδη (επιμολυσμένη).

Εμφανίζεται συνήθως μέσα στις πρώτες τέσσερις ημέρες από την έναρξη της νόσου, ενώ η περιχαράκωσή της ολοκληρώνεται σε διάστημα δύο έως τριών εβδομάδων.

Η επιμόλυνση τεκμηριώνεται από:

• την παρουσία αέρα στην αξονική τομογραφία,
• τη θετική καλλιέργεια μετά από διαδερμική παρακέντηση.

Παγκρεατικό απόστημα

Το παγκρεατικό απόστημα εμφανίζεται συνήθως κατά την 3η έως 4η εβδομάδα.

Πρόκειται για περιγεγραμμένη συλλογή πύου με κάψα και η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η παροχέτευση.

Παγκρεατική ψευδοκύστη

Η παγκρεατική ψευδοκύστη είναι περιγεγραμμένη συλλογή υγρού με αυξημένες συγκεντρώσεις παγκρεατικών ενζύμων.

Χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι:

• περιβάλλεται από τοίχωμα χωρίς επιθηλιακή επένδυση,
• μπορεί να εντοπίζεται εντός ή γύρω από το πάγκρεας.

Οι πιθανές επιπλοκές της περιλαμβάνουν:

• φλεγμονή,
• διαπύηση,
• ρήξη.

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι:

• συντηρητική, καθώς περίπου 25%–40% απορροφώνται αυτόματα,
• χειρουργική,
• διαδερμική παροχέτευση,
• ενδοσκοπική παροχέτευση.

Άλλες τοπικές επιπλοκές

Επιπλέον μπορεί να εμφανιστούν:

• ασκίτης,
• ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία,
• θρόμβωση της πυλαίας ή της σπληνικής φλέβας,
• έμφρακτο εντέρου,
• αποφρακτικός ίκτερος.

Ποιος είναι ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας;

Η αξονική τομογραφία αποτελεί μέχρι σήμερα την εξέταση εκλογής για την εκτίμηση της βαρύτητας και την ανάδειξη των επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδας.

Συμβάλλει:

• στην αναγνώριση της παγκρεατικής νέκρωσης,
• στην ανίχνευση αποστημάτων και ψευδοκύστεων,
• στην αξιολόγηση της έκτασης της φλεγμονής,
• στον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής.

Πότε απαιτείται χειρουργική επέμβαση;

Η απόφαση για χειρουργική παρέμβαση στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι ιδιαίτερα απαιτητική.

Γενικά, ένδειξη για επέμβαση αποτελεί:

Η ανάπτυξη ή η επιμονή πολυοργανικής ανεπάρκειας ή συστηματικών σημείων φλεγμονής μετά από 72 ώρες εντατικής υποστηρικτικής θεραπείας.

Ωστόσο, μεγάλες σειρές μελετών έχουν δείξει ότι η καθυστέρηση της επέμβασης, όταν αυτό είναι εφικτό, βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση.

Η πραγματοποίηση χειρουργικής επέμβασης μετά την 3η εβδομάδα έχει συσχετιστεί με υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης και στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη θνητότητα.

Τι πρέπει να θυμάστε

Η πλειονότητα των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα εμφανίζει ήπια νόσο και αναρρώνει με συντηρητική θεραπεία. Ωστόσο, ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό αναπτύσσει σοβαρές τοπικές ή συστηματικές επιπλοκές που απαιτούν στενή παρακολούθηση και εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Η έγκαιρη αναγνώριση των επιπλοκών, η σωστή χρήση της αξονικής τομογραφίας και η προσεκτική επιλογή του χρόνου χειρουργικής παρέμβασης αποτελούν βασικούς παράγοντες για τη βελτίωση της έκβασης των ασθενών.