ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ

Όταν οι πέτρες μετακινούνται από τη χοληδόχο κύστη στον χοληδόχο πόρο

Η χολολιθίαση είναι μια ιδιαίτερα συχνή πάθηση, ωστόσο σε ορισμένους ασθενείς οι χολόλιθοι δεν παραμένουν περιορισμένοι στη χοληδόχο κύστη. Όταν ένας ή περισσότεροι λίθοι μεταναστεύσουν και εγκατασταθούν στον κοινό χοληδόχο πόρο, δημιουργείται η χοληδοχολιθίαση, μια κατάσταση που μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές και απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση.

Οι ασθενείς συχνά αναρωτιούνται γιατί εμφανίστηκε ίκτερος ενώ είχαν ήδη γνωστή χολολιθίαση, αν οι πέτρες μπορούν να «φύγουν μόνες τους», αν χρειάζεται ενδοσκόπηση ή χειρουργείο και ποιος είναι ο κίνδυνος να εμφανιστεί παγκρεατίτιδα ή λοίμωξη των χοληφόρων. Η απάντηση εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του λίθου, τον βαθμό απόφραξης που προκαλεί και την παρουσία επιπλοκών.

Η χοληδοχολιθίαση αποτελεί μία από τις συχνότερες και σημαντικότερες επιπλοκές της χολολιθίασης. Η έγκαιρη αναγνώρισή της επιτρέπει την αποτελεσματική θεραπεία και προλαμβάνει δυνητικά απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις.

Τι είναι η χοληδοχολιθίαση;

Χοληδοχολιθίαση είναι η παρουσία ενός ή περισσότερων χολόλιθων μέσα στον κοινό χοληδόχο πόρο.

Οι περισσότεροι λίθοι προέρχονται από τη χοληδόχο κύστη και μεταναστεύουν μέσω του κυστικού πόρου προς τα χοληφόρα. Υπολογίζεται ότι περίπου 20% των ασθενών με χολολιθίαση εμφανίζουν και χοληδοχολιθίαση.

Σπανιότερα, οι λίθοι σχηματίζονται πρωτογενώς μέσα στον χοληδόχο πόρο. Πρόκειται κυρίως για καφέ χολερυθρινικούς λίθους, οι οποίοι σχετίζονται με στάση της χολής και φλεγμονώδεις καταστάσεις των χοληφόρων.

Πώς δημιουργούνται οι λίθοι του χοληδόχου πόρου;

Η μεγάλη πλειονότητα των λίθων είναι χοληστερινικοί ή μεικτοί και προέρχονται από τη χοληδόχο κύστη.

Ένα μικρότερο ποσοστό δημιουργείται απευθείας μέσα στα χοληφόρα. Κάθε κατάσταση που προκαλεί ελάττωση της ροής της χολής ή αυξάνει τη συγκέντρωση της ασύζευκτης χολερυθρίνης ευνοεί τον σχηματισμό αυτών των λίθων.

Παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με πρωτογενή χοληδοχολιθίαση είναι:

• συγγενείς ανωμαλίες των χοληφόρων, όπως η νόσος Caroli,
• διατάσεις και σκληρυντικές στενώσεις των χοληφόρων,
• γενετικές διαταραχές, όπως η έλλειψη του γονιδίου MDR3,
• παρασιτικές λοιμώξεις των χοληφόρων και του ήπατος.

Παρασιτώσεις που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνουν το Ascaris lumbricoides, τα είδη Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus και τη Fasciola hepatica, κυρίως σε περιοχές της Νοτιοανατολικής Ασίας.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το αν η απόφραξη είναι πλήρης ή μερική, οξεία ή διαλείπουσα, καθώς και από την παρουσία βακτηριακής επιμόλυνσης.

Σε αντίθεση με τη χολολιθίαση, οι περισσότεροι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση είναι συμπτωματικοί.

Ορισμένοι μπορεί να παραμείνουν ασυμπτωματικοί για πολλά χρόνια, ενώ σε άλλους οι λίθοι αποπίπτουν αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο χωρίς να γίνουν αντιληπτοί.

Οι συχνότερες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν:

• κολικό των χοληφόρων,
• αποφρακτικό ίκτερο,
• χολαγγειίτιδα,
• οξεία παγκρεατίτιδα,
• δευτεροπαθή χολική κίρρωση σε παραμελημένες περιπτώσεις.

Πώς είναι ο πόνος της χοληδοχολιθίασης;

Το άλγος μοιάζει με εκείνο του κολικού απόφραξης του κυστικού πόρου, αλλά εμφανίζει ορισμένα χαρακτηριστικά.

Είναι συνήθως σταθερό και όχι διαλείπον. Αυξάνεται προοδευτικά κατά τα πρώτα 15–60 λεπτά και στη συνέχεια παραμένει σταθερό για ώρες πριν υποχωρήσει σταδιακά.

Σε περίπου ένα τρίτο των ασθενών, η έναρξη και η υποχώρηση μπορεί να είναι αιφνίδιες.

Το άλγος εντοπίζεται συνήθως:

• στο δεξιό υποχόνδριο,
• στο επιγάστριο,
• σπανιότερα στο προκάρδιο ή στο αριστερό άνω τεταρτημόριο.

Σχεδόν οι μισοί ασθενείς αναφέρουν αντανάκλαση προς τη δεξιά ωμοπλάτη ή προς την κάτω κοιλία.

Συχνά συνοδεύεται από:

• εφίδρωση,
• ναυτία,
• εμέτους.

Η επιμόλυνση της στάσιμης χολής οδηγεί στην εμφάνιση οξείας χολαγγειίτιδας, μια κατάσταση που απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση.

Ποιες είναι οι επιπλοκές;

Η χοληδοχολιθίαση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, όπως:

• αποφρακτικό ίκτερο,
• οξεία χολαγγειίτιδα,
• οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα,
• δευτεροπαθή χολική κίρρωση.

Η οξεία χολαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από πυρετό, ίκτερο και κοιλιακό άλγος (τριάδα Charcot) και αποτελεί επείγουσα κατάσταση.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις εργαστηριακές εξετάσεις και τον απεικονιστικό έλεγχο.

Στις αιματολογικές εξετάσεις μπορεί να παρατηρηθούν:

• αύξηση της χολερυθρίνης,
• αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης,
• αύξηση της γ-GT,
• αύξηση των τρανσαμινασών.

Το υπερηχογράφημα αποτελεί συνήθως την πρώτη εξέταση, αν και δεν ανιχνεύει όλους τους λίθους του χοληδόχου πόρου.

Συμπληρωματικές εξετάσεις είναι:

• η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP),
• το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS),
• η ERCP, η οποία είναι ταυτόχρονα διαγνωστική και θεραπευτική.

Διαφορική διάγνωση

Σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:

• σύνδρομο Mirizzi,
• πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα,
• καρκίνο του φύματος του Vater,
• χολαγγειοκαρκίνωμα,
• καρκίνο κεφαλής παγκρέατος.

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, πρέπει να αποκλειστούν:

• υπολειμματική χοληδοχολιθίαση,
• μετεγχειρητική στένωση του χοληδόχου πόρου,
• σύνδρομο «τυφλού σάκκου»,
• χοληδόχοκήλη,
• οργανική στένωση του φύματος του Vater,
• δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi.

Ποια είναι η θεραπεία;

Η αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης έχει ως στόχο την αποκατάσταση της ροής της χολής και την απομάκρυνση των λίθων.

Η ERCP με σφιγκτηροτομή και αφαίρεση των λίθων αποτελεί σήμερα τη θεραπεία εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις.

Μετά την επιτυχή ενδοσκοπική αντιμετώπιση, οι ασθενείς με συνυπάρχουσα χολολιθίαση πρέπει συνήθως να υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η διερεύνηση και αφαίρεση των λίθων μπορεί να πραγματοποιηθεί χειρουργικά κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής.

Ένα τελευταίο μήνυμα

Η χοληδοχολιθίαση δεν αποτελεί απλώς μια «πέτρα στη χολή». Η παρουσία λίθων στον χοληδόχο πόρο μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, όπως χολαγγειίτιδα και παγκρεατίτιδα. Η έγκαιρη διάγνωση και η σύγχρονη ενδοσκοπική ή χειρουργική αντιμετώπιση προσφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα και προστατεύουν τον ασθενή από δυνητικά επικίνδυνες καταστάσεις.