Αντιπηκτική αγωγή και θρομβοπροφύλαξη: Τι πρέπει να γνωρίζουν οι χειρουργικοί ασθενείς

Γιατί είναι σημαντική η θρομβοπροφύλαξη μετά από μία χειρουργική επέμβαση;

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) και η πνευμονική εμβολή αποτελούν από τις σοβαρότερες επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν μετά από μία χειρουργική επέμβαση. Η πρόληψή τους, γνωστή ως θρομβοπροφύλαξη, αποτελεί πλέον αναπόσπαστο μέρος της σύγχρονης χειρουργικής φροντίδας.

Παλαιότερες μελέτες έδειξαν ότι, χωρίς θρομβοπροφύλαξη, η συχνότητα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στις επεμβάσεις γενικής χειρουργικής κυμαινόταν από 10% έως 35%, ανάλογα με το είδος της επέμβασης. Στις ορθοπεδικές επεμβάσεις, τα ποσοστά ξεπερνούσαν το 50% και έφθαναν ακόμη και το 75%.

Τα δεδομένα αυτά προέρχονται από μελέτες που πραγματοποιήθηκαν πριν από περισσότερα από 20 χρόνια. Σήμερα, η πραγματική συχνότητα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, καθώς σχεδόν όλοι οι χειρουργικοί ασθενείς λαμβάνουν κάποια μορφή προφυλακτικής αγωγής.

Παράγοντες όπως η καλύτερη περιεγχειρητική φροντίδα, η ταχύτερη κινητοποίηση και η ευρύτερη χρήση περιοχικής αναισθησίας έχουν συμβάλει στη μείωση του κινδύνου. Από την άλλη πλευρά, πλέον πραγματοποιούνται μεγαλύτερες επεμβάσεις, σε πιο ηλικιωμένους και βαρύτερα πάσχοντες ασθενείς, ενώ η μικρότερη διάρκεια νοσηλείας συνεπάγεται συχνά μικρότερη διάρκεια θρομβοπροφύλαξης.

Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης;

Οι σημαντικότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης περιλαμβάνουν:

• το είδος της χειρουργικής επέμβασης,
• το ιστορικό καρκίνου,
• προηγούμενο επεισόδιο θρόμβωσης,
• την παχυσαρκία,
• την καθυστερημένη κινητοποίηση,
• τη μεγάλη ηλικία,
• το είδος της αναισθησίας,
• τη μεγάλη διάρκεια του χειρουργείου,
• τη μετεγχειρητική λοίμωξη,
• την παρουσία θρομβοφιλίας.

Πώς κατηγοριοποιούνται οι ασθενείς ανάλογα με τον κίνδυνο;

Με βάση τους παραπάνω παράγοντες, οι ασθενείς κατατάσσονται σε τέσσερις κατηγορίες κινδύνου.

Πόσο συχνά εμφανίζεται η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση;

Η συχνότητα της ΕΒΦΘ αυξάνεται ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου:

• Χαμηλός κίνδυνος: περίπου 2%
• Μέτριος κίνδυνος: 10–20%
• Υψηλός κίνδυνος: 20–40%
• Πολύ υψηλός κίνδυνος: 40–80%

Ποιες μέθοδοι θρομβοπροφύλαξης υπάρχουν;

Η ιδανική μέθοδος θρομβοπροφύλαξης θα πρέπει να είναι αποτελεσματική, απλή, ασφαλής, οικονομική και εύκολα εφαρμόσιμη.

Οι μέθοδοι διακρίνονται σε δύο βασικές κατηγορίες:

Φυσικές (μηχανικές) μέθοδοι

• έγκαιρη κινητοποίηση,
• ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης,
• διαλείπουσα πνευματική συμπίεση.

Φαρμακευτικές μέθοδοι

• μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη,
• χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες,
• fondaparinux.

Πόσο αποτελεσματική είναι η ηπαρίνη;

Η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, σε δόση 5.000 IU υποδορίως δύο ή τρεις φορές ημερησίως:

• μειώνει τον κίνδυνο ΕΒΦΘ κατά 60%,
• μειώνει τον κίνδυνο πνευμονικής εμβολής κατά 58%,
• μειώνει τον κίνδυνο θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής κατά 70%.

Δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο σημαντικής μετεγχειρητικής αιμορραγίας, ωστόσο σχετίζεται με συχνότερη εμφάνιση αιματωμάτων στο χειρουργικό τραύμα.

Τι πλεονεκτήματα έχουν οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες;

Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες (ΧΜΒΗ):

• μειώνουν τον κίνδυνο ΕΒΦΘ κατά 72%,
• μειώνουν τον κίνδυνο συμπτωματικής πνευμονικής εμβολής κατά 75%.

Από την άλλη πλευρά, σχετίζονται με περίπου διπλάσιο κίνδυνο αιμορραγίας και αιματωμάτων, καθώς και με αυξημένη ανάγκη μετάγγισης.

Σε συγκριτικές μελέτες, οι ΧΜΒΗ εμφάνισαν περίπου 29% μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα έναντι της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης, ενώ παρουσιάζουν και μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοπενίας επαγόμενης από ηπαρίνη (HIT).

Επιπλέον, το σημαντικό πρακτικό τους πλεονέκτημα είναι ότι χορηγούνται συνήθως μία φορά ημερησίως.

Ποιος είναι ο ρόλος του fondaparinux;

Το fondaparinux μειώνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά περίπου 68% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Σε σύγκριση με τις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες, φαίνεται να έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια, αν και μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα αιμορραγίας ή ανάγκης μετάγγισης.

Πόσο αποτελεσματικές είναι οι μηχανικές μέθοδοι;

Οι ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης:

• μειώνουν τον κίνδυνο ΕΒΦΘ κατά 74% όταν χρησιμοποιούνται μόνες τους,
• προσφέρουν επιπλέον μείωση κατά 78% όταν συνδυάζονται με φαρμακευτική αγωγή.

Η διαλείπουσα πνευματική συμπίεση, όταν προστίθεται στην αντιπηκτική αγωγή, προσφέρει επιπλέον μείωση του κινδύνου κατά 84%.

Πόσο πρέπει να διαρκεί η αντιπηκτική αγωγή;

Η διάρκεια της θρομβοπροφύλαξης είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονες κοιλιακές επεμβάσεις, κυρίως για κακοήθεια, η παράταση της αντιπηκτικής αγωγής για επιπλέον 21 ημέρες οδήγησε σε μείωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά περισσότερο από 50%.

Αντίστοιχα, σε επεμβάσεις για κακοήθειες της κοιλιάς ή της πυέλου, η συνολική διάρκεια αγωγής 28 ημερών, έναντι μόνο 7 ημερών, μείωσε τον κίνδυνο κατά περίπου 60%, χωρίς αύξηση των αιμορραγικών επιπλοκών.

Μετα-ανάλυση τεσσάρων μελετών έδειξε ότι η παρατεταμένη θρομβοπροφύλαξη μετά από χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο μειώνει τον κίνδυνο ΕΒΦΘ κατά 56%.

Τι πρέπει να θυμάστε

• Η θρομβοπροφύλαξη αποτελεί απαραίτητο μέρος της σύγχρονης γενικής χειρουργικής.
• Η ηπαρίνη και οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες είναι οι καλύτερα τεκμηριωμένες φαρμακευτικές επιλογές.
• Οι ΧΜΒΗ χορηγούνται συνήθως μία φορά ημερησίως και σχετίζονται με μικρότερο κίνδυνο HIT.
• Το fondaparinux φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικό και ασφαλές με τις ΧΜΒΗ.
• Οι μηχανικές μέθοδοι είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας.
• Στους ασθενείς που χειρουργούνται για κακοήθεια, η προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει συχνά να παρατείνεται για συνολικά 28 ημέρες.
• Στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η έγκαιρη κινητοποίηση αποτελεί συνήθως επαρκές μέτρο πρόληψης.
• Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου και διάρκειας θρομβοπροφύλαξης πρέπει να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή.