Γενικά θέματα

Αντιπηκτική αγωγή και θρομβοπροφύλαξη

Αντιπηκτική αγωγή και θρομβοπροφύλαξη

Η συχνότητα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στις επεμβάσεις γενικής χειρουργικής που γίνονταν χωρίς θρομβοπροφύλαξη κυμαινόταν από 10-35%, ανάλογα με το είδος της επέμβασης, ενώ για τις ορθοπεδικές επεμβάσεις ήταν >50% και έφθανε μέχρι και το 75%.

Τα ποσοστά βεβαίως αυτά προέρχονται από μελέτες που έγιναν πριν από περισσότερα από 20 χρόνια.

Το ποια θα ήταν η κατάσταση σήμερα δεν είναι ακριβώς γνωστό, καθώς σχεδόν όλες οι επεμβάσεις σήμερα γίνονται υπό προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή. Υπάρχουν κάποιοι ευνοϊκοί παράγοντες όπως η καλύτερη περιεγχειρητική φροντίδα, η πιο γρήγορη κινητοποίηση του ασθενή και η ευρεία χρήση της περιοχικής αναισθησίας, αλλά, από την άλλη πλευρά, σήμερα γίνονται μεγαλύτερες επεμβάσεις, σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς, σε βαρύτερα πάσχοντες, σε ασθενείς που έχουν λάβει προεγχειρητική χημειοθεραπεία, ενώ και η μικρότερη διάρκεια νοσηλείας έχει ως αποτέλεσμα και τη μικρότερη διάρκεια θρομβοπροφύλαξης.

 
Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση περιλαμβάνουν το είδος της επέμβασης, τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου (καρκίνος, προηγηθείσα θρόμβωση, παχυσαρκία, καθυστερημένη κινητοποίηση), τη μεγάλη ηλικία, το είδος της αναισθησίας, τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και τη μετεγχειρητική λοίμωξη.

Με βάση τους παράγοντες αυτούς, οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση κατηγοριοποιούνται σε τέσσερις κατηγορίες κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.

Χαμηλός Μέτριος Υψηλός Πολύ υψηλός

Μικρή επέμβαση σε ασθενή <40 ετών

Κανένας παράγοντας κινδύνου

Επέμβαση σε ασθενή 40-60 ετών

Μείζων επέμβαση σε ασθενή <40 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου

Μικρή επέμβαση σε ασθενή <40 ετών με παράγοντες κινδύνου

Μείζων επέμβαση σε ασθενή >60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου

Μείζων επέμβαση σε ασθενή >40 ετών με παράγοντες κινδύνου

Μείζων επέμβαση σε ασθενή >60 ετών με προηγηθείσα θρόμβωση

Καρκίνος

Ορθοπεδική επέμβαση

Θρομβοφιλία

Κάκωση ΣΣ

Κάταγμα ισχίου

Η συχνότητα εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου είναι 2%, στους ασθενείς μετρίου κινδύνου 10-20%, στους ασθενείς υψηλού κινδύνου 20-40% και στους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου 40-80%.

Η ιδανική μέθοδος θρομβοπροφύλαξης θα πρέπει να είναι αποτελεσματική, απλή, οικονομική, ασφαλής και εφαρμόσιμη σε πολλούς, αν όχι σε όλους τους ασθενείς. Υπάρχουν δύο κατηγορίες μεθόδων θρομβοπροφύλαξης: οι φυσικές και οι φαρμακευτικές. Οι φυσικές μέθοδοι θρομβοπροφύλαξης περιλαμβάνουν τη γρήγορη κινητοποίηση, τις ελαστικές κάλτσες και τη διαλείπουσα συμπίεση, ενώ οι φαρμακευτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη και τις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες.

Η ηπαρίνη, σε δόση 5000 U υποδορίως δύο ή τρεις φορές την ημέρα, μειώνει τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά 60%, τον κίνδυνο πνευμονικής εμβολής κατά 58% και τον κίνδυνο θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής κατά 70%. Σε ότι αφορά την ασφάλεια, δεν έχει βρεθεί να αυξάνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας, αυξάνει όμως τη συχνότητα αιματωμάτων στο χειρουργικό τραύμα.

Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες μειώνουν τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά 72% και τον κίνδυνο συμπτωματικής πνευμονικής εμβολής κατά 75%.5 Από την άλλη πλευρά, αυξάνουν τον κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας και αιματωμάτων κατά δύο περίπου φορές, αλλά και την ανάγκη για μετάγγιση κατά 1,5 φορά.

Σε μία συγκριτική μελέτη της χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης με τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, βρέθηκε ότι η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη πλεονεκτεί σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα, καθώς λειώνει τον κίνδυνο των θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά 29% περισσότερο σε σχέση με τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Και οι δύο ηπαρίνες βρέθηκαν εξίσου ασφαλείς σε ότι αφορά την πιθανότητα αιμορραγίας. Αυτό βεβαίως αποτελεί το μέσο όρο των διαφόρων δόσεων χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης, γιατί αν συγκριθούν οι χαμηλές ή οι υψηλές δόσεις με τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, τότε φαίνεται ότι οι χαμηλές δόσεις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης πλεονεκτούν της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης σε ότι αφορά την ασφάλεια, ενώ προσφέρουν παρόμοια αποτελεσματικότητα. Σε κάθε βέβαια περίπτωση, η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη πλεονεκτεί της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης στον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου της επαγόμενης από την ηπαρίνη θρομβοκυτοπενίας (ΗΙΤ).

Το Fondaparinux, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, μειώνει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά 68%, αυξάνει όμως την πιθανότητα αιμορραγίας ή μετάγγισης. Σε σύγκριση με τη χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα αλλά και ασφάλεια.

Οι ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης μειώνουν τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά 74%, αν χρησιμοποιηθούν ως η μοναδική μέθοδος θρομβοπροφύλαξης, ενώ αν χρησιμοποιηθούν επιπροσθέτως της φαρμακευτικής αντιπηκτικής αγωγής, προσφέρουν μία περαιτέρω μείωση του κινδύνου κατά 78%.

Η διαλείπουσα συμπίεση, επιπρόσθετα της αντιπηκτικής αγωγής, προσφέρει μία επιπλέον μείωση του κινδύνου εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά 84%.10 Σε ότι αφορά την πνευμονική εμβολή, τα ποσοστά της στις μέχρι στιγμής μελέτες ήταν ούτως ή άλλως μηδενικά και με την απλή αντιπηκτική αγωγή, οπότε δεν μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα.

Στον πίνακα απεικονίζεται η συγκριτική αποτελεσματικότητα των διαφόρων μεθόδων θρομβοπροφύλαξης. Θα πρέπει να προσεχθεί ότι ο αριθμός των ασθενών που στηρίζουν την αποτελεσματικότητα της κάθε μεθόδου διαφέρει σημαντικά, με τις καλύτερα τεκμηριωμένες μεθόδους, από την άποψη αυτή, να είναι η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη και η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.

Μέθοδος

  ΕΒΦΘ (%) RR Ασθενείς (n)
Καμία 25   4.310
Ασπιρίνη 20 29 372
Ελαστικές κάλτσες 14 44 196
Ηπαρίνη 8 68 >10.000
ΧΜΒΗ 6 76 >9.000
Διαλείπουσα συμπίεση 3 88 132

Ιδιαίτερη σημασία έχει και η διάρκεια της προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής. Σε μία μελέτη που έγινε σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε μείζονες κοιλιακές επεμβάσεις, οι περισσότερες από τις οποίες ήταν για κακοήθεια, βρέθηκε ότι η παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή για 21 επιπλέον ημέρες έναντι των συνήθων 6-10 ημερών συνδεόταν με μία μείωση του κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά περισσότερο από 50%. Παρομοίως, σε μία άλλη μελέτη που έγινε σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε επεμβάσεις για κακοήθεια στην κοιλιά ή την πύελο, βρέθηκε ότι η παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή για 28 συνολικά ημέρες έναντι μόνο 7 ημερών συνδεόταν με μία μείωση του κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά 60%.13 Η παρατεταμένη αυτή αντιπηκτική αγωγή δεν συνοδευόταν από αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Μία μετα-ανάλυση 4 μελετών έδειξε ότι η παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή μετά από εγχειρήσεις για καρκίνο μειώνει τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά 56%.

Συμπερασματικά:
•    Η θρομβοπροφύλαξη στη γενική χειρουργική είναι απαραίτητη.
•    Οι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές επιλογές για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης  και της πνευμονικής εμβολής είναι η ηπαρίνη και η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.
•    Τα κλινικά πλεονεκτήματα της χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης περιλαμβάνουν:
    - τη χορήγησή της μία φορά την ημέρα
    - το μικρότερο κίνδυνο HIT
•    Το Fondaparinux  φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικό και ασφαλές με τη χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη.
•    Οι μηχανικές μέθοδοι είναι αποτελεσματικές  στην πρόληψη της ΕΒΦΘ και θα πρέπει να εφαρμόζονται σε ασθενείς  υψηλού κινδύνου για αιμορραγία.
•    Στους ασθενείς που χειρουργούνται για καρκίνο η αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να παρατείνεται για 2-3 εβδομάδες μετά το εξιτήριο.
•    Στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου το μοναδικό μέτρο θρομβοπροφύλαξης που θα πρέπει να εφαρμόζεται είναι η γρήγορη κινητοποίηση. Στους ασθενείς μετρίου κινδύνου θα πρέπει να χορηγείται ηπαρίνη, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη ή fondaparinux. Στους ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να χορηγείται ηπαρίνη σε μεγαλύτερη δόση, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη ή fondaparinux, ενώ στους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου θα πρέπει να εφαρμόζονται επιπρόσθετα μηχανικές μέθοδοι θρομβοπροφύλαξης. Αν υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος για αιμορραγία, θα πρέπει να εφαρμόζονται μόνο μηχανικές μέθοδοι.
•    Η συνήθης διάρκεια της προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής για τις μείζονες επεμβάσεις γενικής χειρουργικής είναι μέχρι το εξιτήριο. Αν γίνεται μείζων επέμβαση για κακοήθεια, καθώς και όταν υπάρχει ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, τότε η προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να παρατείνεται για 28 ημέρες.

 

watermark smallΓια περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr

Menu