Ανώτερο Πεπτικό

Θεραπεία Γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ)

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) είναι η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο.

Πρόκειται για μια μηχανική διαταραχή που περιλαμβάνει δυσλειτουργία στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα και διαταραχές ομαλής κινητικότητας οισοφάγου-στομάχου. Κύριο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η αναγωγές και το αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας στην ΓΟΠΝ είναι η αντιμετώπιση ανατομικών διαταραχών, όπως π.χ η διαφραγματοκήλη, και η αποκατάσταση της φυσιολογίας της γαστροοισοφαγικής συμβολής.

Οι βασικές αρχές της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ στηρίζονται στην θολοπλαστική Nissen. Η συγκεκριμένη επέμβαση ελαττώνει την εμφάνιση αναγωγών ρυθμίζοντας κατα μια έννοια την χαλάρωση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Η εξέλιξη της χειρουργικής και η είσοδος της ελάχιστα επεμβατικής και λαπαροσκοπικής χειρουργικής, οδήγησε πληθώρα ασθενών στο χειρουργείο με εξαιρετικά αποτελέσματα. Αν και η θολοπλαστική είτε ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά αποτελεί την χρυση σταθερά στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ, υπάρχουν περιορισμοί που αφορούν στο ποσοστό υποτροπής της νόσου, στην επανέναρξη και εκ νέου εξάρτηση από τη φαρμακευτική αγωγή, στην επανεπέμβαση.

Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι και η δυσφαγία και η αδυναμία ερυγών-εμέτου. Αυτό οδήγησε στην τροποποίηση της κλασσικής (ανοικτής) τεχνικής με κύριο εκπρόσωπο την επέμβαση μερικής θολοπλαστικής Toupet.

Βέβαια η επιλογή της επέμβασης είναι θέμα εξατομικευμένης εκτίμησης του ασθενούς απο τον χειρουργό και η επιλογή γίνεται κατόπιν ειδικών αναλυτικών εξετάσεων. Οι προγνωστικοί δείκτες επιτυχούς αντιπαλινδρομικής χειρουργικής είναι

α) τυπικά συμπτώματα παλινδρόμησης,

β) παθολογική pHμετρία

γ) συμτώματα που ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική αγωγή, ενώ παραδοσιακά οι διαταραχές περισταλτισμού του οισοφάγου όπως διαπιστώνονται στη μανομετρία αποτελούν αντένδειξη στην ολική θολοπλαστική.

Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει τη συμβατική pH-μετρία, την wireless pH-μετρία, την ανίχνευση χολερυθρίνης, και την συνδυασμένη pH-μετρία.

Ο στόχος των εξετάσεων ειναι να δημιουργηθεί μια πλήρης χαρτογράφηση του προβλήματος που να:

α) παρακολουθεί και χαρακτηρίζει τη μετακίνηση του βλωμού,

β) προσεγγίζει και εκτιμά τόσο την πίεση όσο και τη λειτουργικότητα στον ίδιο βλωμό,

γ) χαρακτηρίζει όλους τους τύπους παλινδρόμησης ανεξαρτήτως του pH .

Όσον αφορά στην κλασσική μανομετρία στην προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς για θολοπλαστική, θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό διαταραχών της κινητικότητας του οισοφάγου, δεδομένου ότι η κοινή αίσθηση είναι ότι η μερική θολοπλαστική φαίνεται να είναι ασφαλέστερη σε ένα ασθενή με αδυναμικό οισοφάγο.

Για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ, ακολουθείται συντηρητική αγωγή για την εξάλλειψη των συμπτωμάτων χωρίς όμως να υπάρχει αντιμετώπιση των αιτιοπαθολογικών παραγόντων που προκαλούν τα συμτώματα. Η θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (proton pump inhibitors/PPIs) δεν αλλάζει τον παθογενετικό μηχανισμό της παλινδρόμησης, αλλά μόνο το pH του παλινδρομούντος περιεχομένου και δεν σταματά τη μεταγευματική παλινδρόμηση.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε PPΙs είναι το επόμενο βήμα εφόσον η συσχέτιση των συμπτωμάτων με την παλινδρόμηση έχει τεκμηριωθεί κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά. Ένας επιπλέον προβληματισμός γύρω από τη μακροχρόνια χρήση των PPIs αφορά στις παρενέργειες της μακροχρόνιας χρήσης. Τα PPIs πλην της καταστολής της έκκρισης γαστρικού οξέος μειώνουν την λειτουργία των πολυμορφοπυρήνων, κάνουν ανοσοκαταστολή, αυξάνουν την απορρόφηση ασβεστίου, επάγουν την τροφική αλλεργία, καμουφλάρουν την ανίχνευση καρκίνου, ενώ έχουν αναφερθεί επίσης πνευμονία, λοίμωξη με κλωστηρίδιο Difficile, κατάγματα, αλληλεπίδραση με την κλοπιδογρέλη, ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και C, μείωση απορρόφησης σιδήρου, αρθρίτις, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

Ο στόχος της χειρουργικής/λαπαροσκοπικής θεραπείας της ΓΟΠΝ, είναι η εξάλειψη όλων των συμπτωμάτων, η αντιμετώπιση όλων των επιπλοκών της νόσου, η πρόληψη της υποτροπής των συμπτωμάτων και επιπλοκών με τη διακοπή του παθολογικού περιεχομένου και όγκου στην ΓΟΠΝ, ενώ οι ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου προκύπτουν μετά από μελέτη των συμπτωμάτων του ασθενούς και τη βαρύτητα της μείωσής τους στην ποιότητα ζωής του ασθενούς, τη βαρύτητα της νόσου (πχ. η παρουσία οισοφαγίτιδας, η παρουσία καλά τεκμηριωμένης λειτουργικής διαταραχής, η παρουσία 12δακτυλογαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και η περίοδος της νόσου), την παρουσία ανατομικών ανωμαλιών (ευμεγέθης διαφραγματοκήλη) και την απάντηση του ασθενούς στην αγωγή με PPIs.

Οι ενδείξεις για λαπαροσκοπική αποκατάσταση της Γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, βάσει της διεθνούς βιβλιογραφίας και της καθημερινης χειρουργικής πρακτικής έχουν ως εξής:

α) παρουσία εξελισσόμενης GERD (μηχανική ανεπάρκεια-οισοφαγίτις-διαταραχή περισταλτισμού-12δακτυλογαστρική παλινδρόμηση- οισοφάγος Barrett- στενώσεις- διαρκώς αυξανόμενη δόση PPIs)

β) παρουσία συμπτωμάτων που επιμενουν και δε σχετίζονται με την παρουσία οξέως (αναπνευστικά προβλήματα (εισρόφηση)- αναγωγή υγρών και τροφών- παλινδρόμηση όγκου-μηχανική πίεση λόγω διαφραγματοκήλης)

γ) ανοχή ή παρενέργειες στην χρήση φαρμακευτικών ουσιών PPIs (συμπτώματα και οισοφαγίτιδα παρά την επαρκή δόση - αντοχή στους PPIs) και αποτυχία ενδοσκοπικών θεραπειών.

Ο ιδανικός ασθενής για λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση είναι ο ασθενής που εμφανίζει τα κλασσικά συμπτώματα της ΓΟΠΝ με οπισθοστερνικό καύσο και αναγωγές ως κυρίαρχα συμπτώματα, επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου, καλή ανταπόκριση στα PPIs και απουσία συνοδών διαταραχών όπως πχ. οισοφάγος Barrett. Σε αυτούς τους ασθενείς αναμένεται ένα καλό αποτέλεσμα στο 90-95%.

Το θεραπευτικό αποτέλεσμα της αντιπαλινδρομικής επέμβασης εξαρτάται απόλυτα απο την προεγχειρητική αξιολόγηση της νόσου.

Συμπερασματικά, συνοψίζοντας οι ενδείξεις αντιπαλινδρομικής επέμβασης είναι:

η ανάγκη μακροχρόνιας συντηρητικής αντιμετώπισης (χορήγησης PPIs)

η νόσος μεγάλης και μέσης βαρύτητας (νεαρή ηλικία, αναπνευστικές εκδηλώσεις από αναγωγές, χρόνιος βήχας, υποτροπιάζουσες αναπνευστικές λοιμώξεις, βρογχικό άσθμα)

η συνύπαρξη μη ανατασσόμενης διαφραγματοκήλης

η συνύπαρξη 12δακτυλογαστρικής παλινδρόμησης

οι οισοφαγικές επιπλοκές (πεπτικό έλκος, στένωση, οισοφάγος Barrett)

η μη υποχώρηση της οισοφαγίτιδας κατά τη λήψη PPIs

η μη υποχώρηση παλινδρομικών ενοχλημάτων κατά τη λήψη PPIs

η επιθυμία του ασθενούς λ η αδυναμία συμμόρφωσης του ασθενούς με τη συντηρητική αγωγή.

watermark smallΓια περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr

Menu